Приложение 2. Заявление о предоставлении заявителю муниципальной услуги (для физических лиц)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности"

Руководитель ОМСУ

________________________________________________

фамилия, инициалы

________________________________________________

________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________

________________________________________________

место жительства

________________________________________________

________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________

________________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

________________________________________________

номер телефона для связи

Заявление.

Прошу утвердить схему расположения земельного участка _________________

расположенного по адресу (местоположение): ________________________________

площадью ______ кв. м, в целях использования: _____________________________

____________________________________________________________________ ______.

Способ получения результата:

непосредственно при личном обращении;

посредством почтового отправления;

в электронной форме с использованием РПГУ.

Приложение:

Даю согласие _______________________________________________________ на

(наименование ОМСУ)

обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, и персональных данных, связанных с предоставлением испрашиваемого права, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

______________	_____________________	_____________________
(дата)	(фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя)	(подпись заявителя, представителя заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы _______________/________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)