Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан, имеющих трех и более
детей, на учет в целях бесплатного
предоставления земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности"

В ___________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от __________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего ________________________

_____________________________________

_____________________________________

(адрес места жительства)

Контактный тел. _____________________

Заявление

Прошу поставить меня на учет в целях предоставления земельного участка

для _______________________________________________________________________

индивидуального жилищного строительства/личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок)/огородничества/ведения личного подсобного хозяйства (полевой земельный участок)/ садоводства в границах

____________________________________________________________________ _______

(городской округ, муниципальный район)

Липецкой области как гражданина, имеющего трех и более детей.

В соответствии с частью _____ статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации считаюсь нуждающимся в жилом помещении по следующим обстоятельствам

____________________________________________________________________ _______

заполняется гражданином, в целях предоставления земельного участка для индивидуально жилищного строительства, личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок)

Даю согласие управлению имущественных и земельных отношений Липецкой области на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, и персональных данных, связанных с предоставлением испрашиваемого права, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"__" ____________ 201_ г. ________________________________

(личная подпись)

Заявление и документы приняты "__" _____________ 201_ г.

____________________________________________________________________ _______

(подпись, Ф.И.О., должность специалиста)