Приложение. Заявление об обеспечении купон-талонами для проезда за счет бюджетных ассигнований бюджета города Кургана

Приложение
к Порядку обеспечения права бесплатного проезда
на муниципальных маршрутах регулярных перевозок детей
из малоимущих семей, обучающихся в муниципальных
общеобразовательных организациях города Кургана,
нуждающихся в проезде до места учебы

                            Директору ___________________________________

                            _____________________________________________

                               (указать наименование муниципальной

                             общеобразовательной организации и ее адрес)

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                                (Ф.И.О., адрес регистрации по месту

                                  жительства, контактный телефон)

                               Заявление

               об обеспечении купон-талонами для проезда

                   за счет бюджетных ассигнований

                        бюджета города Кургана

     Прошу обеспечить моего ребенка _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., дата рождения ребенка, адрес регистрации

                       по месту жительства ребенка)

обучающегося в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать наименование муниципальной общеобразовательной организации)

купон-талонами для проезда за счет бюджетных ассигнований бюджета  города

Кургана.

     Подтверждаю факт, что я являюсь получателем ежемесячного пособия  на

ребенка, предоставляемого в соответствии с Законом Курганской области  от

31 декабря 2004 года N 7 "О пособии на ребенка", на моего ребенка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

     В  целях  обеспечения  соблюдения  норм  законодательства  о  защите

персональных  данных,  о  противодействии  коррупции,  иных   нормативных

правовых актов  Российской  Федерации  даю  согласие  на   обработку моих

персональных данных, а также персональных данных моего ребенка

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

с   использованием  средств  автоматизации  или без  использования  таких

средств, а именно на любые действия (операции) или совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных  данных,  предусмотренных  пунктом  3   статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных",

а также право на передачу такой информации третьим лицам, а именно

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать наименование и адрес территориального органа социальной защиты

   населения, органа осуществляющего управление в сфере образования на

               территории муниципального образования)

в   целях   получения  информации необходимой  для  принятия   решения об

обеспечении моего ребенка  купон-талонами  для  проезда  в  муниципальной

общеобразовательной организации в отношении следующих сведений:

     - фамилия,  имя  отчество  заявителя,  адрес  регистрации   по месту

жительства, контактный телефон;

     - фамилия имя отчество ребенка  заявителя,  дата  рождения  ребенка,

адрес регистрации по месту жительства ребенка, СНИЛС ребенка.

     Рассмотрение перечисленных в настоящем заявлении персональных данных

осуществляется в случаях различных  форм  учета  и  отчетности,  а  также

проверки достоверности и полноты сведений, представляемых гражданами.

     Данное согласие дается на 1 год. Отзыв данного согласия на обработку

персональных данных  осуществляется  путем  моего  письменного  обращения

директору

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать наименование муниципальной общеобразовательной организации

                                и ее адрес)

в порядке, установленном частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" _______________ 20_____ г.         ______________________________

                                                      Подпись/Ф.И.О.