Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального строительства"

Председателю комиссии

по землепользования застройке

________________________________

________________________________

от______________________________

(ФИО, наименование организации)

________________________________

ЕГРЮЛ/ЕГРП, ИНН

______________________________________

юридический адрес, фактический адрес

________________________________

адрес электронной почты

________________________________

контактный телефон

Заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка (объекта капитального строительства), расположенного по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(город, улица, просп., пер. и т.д. объекта капитального строительства; кадастровый номер участка)

для_________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________________________________________

             (наименование объекта)

Приложение:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить):

в бумажном виде на почтовый адрес

в бумажном виде в МФЦ

в бумажном виде в Департаменте муниципальной

собственности и градостроительства администрации города Югорска

в электронном виде посредством

Единого и регионального порталов

Дата___________________ Подпись____________________