Приложение 2

Приложение 2
к приказу управления природных ресурсов
и охраны окружающей среды Алтайского края
от 4 декабря 2012 г. N 132

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец

                                     Начальнику управления природных

                                     ресурсов и охраны окружающей

                                     среды Алтайского края

                                     ____________________________

                                                   Ф.И.О.)

Заявление
о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух взамен ранее выданного

____________________________________________________________________

  (организационно-правовая форма, для юридических лиц - полное и (в

           случае, если имеется) сокращенное наименование,

____________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если

                        имеется) отчество,

____________________________________________________________________

адрес регистрации юридического лица:

____________________________________________________________________

адрес (место нахождения) промышленных площадок, на которых размещены

источники выбросов в атмосферный воздух

____________________________________________________________________

ИНН

____________________________________________________________________

           (идентификационный номер налогоплательщика)

Прошу выдать разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в

атмосферный воздух взамен ранее выданного разрешения на выброс от

"___" ________ 20___ г." в связи с внесением изменений в сведения о

юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре

юридических лиц (для юридического лица) (внесением изменений в

сведения об индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином

государственном реестре индивидуальных предпринимателей (для

индивидуального предпринимателя) в части____________________________

                                             (указать изменения)

Приложения:

1. оригинал выданного ранее Заявителю в установленном порядке разрешения на выбросы;

2. справка о неизменности производственного процесса, расхода сырья и материалов, номенклатуры и объемов выпускаемой продукции (услуг), характеристик источников выбросов в атмосферный воздух, подписанная Заявителем.

Приложения по желанию заявителя:

3. копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины;

4. документ, подтверждающий внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц (для юридического лица);

5. документ, подтверждающий внесение изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя).

Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

Наименование и подпись заявителя, расшифровка подписи_______________

______________________________

Телефон/факс/е-mail для контактов (Ф.И.О. ответственного лица)______

__________________________________