Приложение 4. Заявление о принятии на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

____________________________________
(должность, ф.и.о. руководителя
органа местного самоуправления)
от гражданина(ки) _________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу
____________________________________
(почтовый адрес места жительства)

Заявление
о принятии на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

Прошу принять меня, ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О.)

и членов моей семьи _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., степень родства или свойства)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования (далее - учет).

Настоящим заявлением подтверждаю, что я и члены моей семьи являемся гражданами Российской Федерации, проживаем на территории __________________ (наименование городского округа или муниципального района), являемся по установленным Жилищным кодексом Российской Федерации основаниям нуждающимися в жилых помещениях, а также подтверждаю, что я и члены моей семьи не признаны и не имеют оснований быть признанными малоимущими в порядке, установленном Законом Липецкой области от 5 августа 2005 года N 208-ОЗ "О порядке признания граждан малоимущими в целях предоставления им по договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда".

Мне известно, что в случае выявления после принятия меня и членов моей семьи на учет недостоверности представленных мною сведений я и члены моей семьи будем сняты с учета.

Я и члены моей семьи согласны на проверку органом, осуществляющим учет, представленных сведений.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

- _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

- _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

- _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________ ___________________ ____________________________

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, в том числе недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем)

_______________________________________________________________