Приложение N 2. Заявление юридического лица о предоставлении земельного участка в собственность, аренду, безвозмездное пользование без проведения торгов

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
города Омска, а также государственная
собственность на которые не разграничена,
на территории города Омска в собственность,
аренду, безвозмездное пользование
без проведения торгов"

                                    В департамент имущественных отношений

                                    Администрации города Омска

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            юридического лица о предоставлении земельного участка

             в собственность, аренду, безвозмездное пользование

                          без проведения торгов

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1	Полное наименование юридического лица
	ОГРН
	ИНН
	Страна регистрации
	Дата регистрации
	Номер регистрации
2	Место нахождения
3	Почтовый адрес
4	Телефон для связи
5	Адрес электронной почты
6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов
7	Кадастровый номер земельного участка
8	Адрес (местоположение) земельного участка <1>
9	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов <2>
	подпункт ____ пункта 2 статьи 39.3 Земельного кодекса РФ
	пункт ____ статьи 39.5 Земельного кодекса РФ
	подпункт ____ пункта 2 статьи 39.6 Земельного кодекса РФ
	подпункт ____ пункт 2 статьи 39.10 Земельного кодекса РФ
10	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок
	Собственность
	Аренда
	Безвозмездное пользование
11	Цель использования земельного участка
12	Реквизиты распоряжения Губернатора Омской области о соответствии инвестиционного проекта критерию, установленному Законом Омской области
13	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных нужд <3>
14	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <4>
15	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка <5>
16	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
				в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты <6>
17	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
		посредством направления СМС-сообщения на номер
18	Примечание:
19	В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Департаменту имущественных отношений Администрации города Омска (далее - Департамент), находящемуся по адресу: город Омск, улица Краснофлотская, дом 8, Казенному учреждению города Омска "Управление по обеспечению деятельности Администрации города Омска" , находящемуся по адресу: город Омск, улица Гагарина, дом 34, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в целях исполнения муниципальной услуги. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне муниципальной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие.
20	Подпись				Дата
	__________________/		__________________________		"__" ___________ г.
	(Подпись)		(Инициалы, фамилия)

     <1> Заполняется по желанию заявителя.

     <2>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей

39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса

Российской Федерации.

     <3>  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для государственных нужд.

     <4>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом.

     <5>  Указывается,  если  земельный  участок  образовывался  или  его

границы уточнялись на основании данного решения.

     <6>   Результат  рассмотрения  заявления  предоставляется  в  случае

подачи  заявления  в  форме  электронного документа через Единый портал и

(или) Региональный портал.