Приложение N 6. Заявление представителя физического лица о предоставлении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности (государственная собственность на который не разграничена), на котором расположены здания, сооружения либо помещения в них в собственность либо по договору аренды, без проведения торгов

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
города Омска, а также государственная
собственность на которые не разграничена,
на территории города Омска в собственность,
аренду, безвозмездное пользование
без проведения торгов"

                                   В департамент имущественных отношений

                                   Администрации города Омска

                                   от ___________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество представителя

                                   ______________________________________

                                     заявителя, действующего в интересах

                                   ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

                                   ______________________________________

                                        место жительства и реквизиты

                                   ______________________________________

                                    документа, удостоверяющего личность

                                                 заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            представителя физического лица о предоставлении

           земельного участка, находящегося в муниципальной

             собственности (государственная собственность

          на который не разграничена), на котором расположены

               здания, сооружения либо помещения в них

               в собственность либо по договору аренды,

                         без проведения торгов

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________

_________________________________________________________________________

          (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

без проведения торгов на основании (нужное отметить "V"):

/-\    подпункта  6  пункта  2  статьи 39.3 Земельного кодекса Российской

| |    Федерации  (земельный  участок,  на  котором  расположены  здания,

\-/    сооружения, предоставляется собственникам таких зданий, сооружений

       либо помещений в них) - при продаже земельного участка;

/-\    подпункта  9  пункта  2  статьи 39.6 Земельного кодекса Российской

| |    Федерации  (земельный  участок,  на  котором  расположены  здания,

\-/    сооружения,  предоставляется  собственникам   зданий,  сооружений,

       помещений  в них)  - при заключении   договора  аренды  земельного

       участка.

     Вид    права,  на  котором  заявитель  желает  приобрести  земельный

участок,    если    предоставление   земельного  участка  допускается  на

нескольких видах прав (нужное отметить "V"):

/\

\/     собственность;

/\

\/     аренда сроком на __________ лет.

     Цель    использования  земельного  участка  -  эксплуатация  объекта

недвижимости.

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного   участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

______________________________________________________________.

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, телефон для связи  с

заявителем: _____________________________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу направить на

бумажном носителе/в электронной форме (ненужное зачеркнуть).

     В  соответствии  со статьей 9  Федерального  закона  "О персональных

данных"  даю  согласие Департаменту имущественных отношений Администрации

города  Омска  (далее - Департамент), находящемуся по адресу: город Омск,

улица    Краснофлотская,    дом  8,  Казенному  учреждению  города  Омска

"Управление  по  обеспечению  деятельности  Администрации города Омска" ,

находящемуся  по адресу: город Омск, улица Гагарина, дом 34, на смешанную

обработку    (автоматизированную,   а  также  без  использования  средств

автоматизации),    включая   сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных:

фамилия,  имя,  отчество  (в том числе прежние), год, месяц, дата и место

рождения;  паспортные  данные или данные иного документа, удостоверяющего

личность  и  гражданство;  адрес  места  жительства  (место регистрации и

фактический  адрес)  и  дата регистрации по месту жительства или по месту

пребывания;  номера  телефонов  (мобильного и домашнего) и иных сведений,

предоставленных мною в целях исполнения муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие  даю  на  срок,  необходимый  для предоставления

Департаментом мне муниципальной услуги.

     Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие.

_______________________________________________ _________________________

   (фамилия, инициалы представителя заявителя,           (подпись)

       реквизиты документов, подтверждающих

                его полномочия)

"____" ______________________ ____ г.