Приложение N 4. Жалоба на решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, муниципального служащего

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
города Омска, а также государственная
собственность на которые не разграничена,
на территории города Омска в собственность,
аренду, безвозмездное пользование
без проведения торгов"

                                _________________________________________

                                (Мэру города Омска/Директору департамента

                                  имущественных отношений Администрации

                                              города Омска)

                                от ______________________________________

                                    (Ф.И.О. физического лица либо полное

                                        наименование юридического лица)

                                _________________________________________

                                   (адрес проживания (места нахождения)

                                ________________________________________,

                                Контактный телефон _____________________,

                                Адрес электронной почты (при наличии),

                                почтовый адрес, по которым должен

                                быть направлен ответ: ___________________

                                _________________________________________

                                 ЖАЛОБА

               на решения, действия (бездействие) органа,

                 предоставляющего муниципальную услугу,

               должностного лица органа, предоставляющего

             муниципальную услугу, муниципального служащего

_________________________________________________________________________

      (наименование органа или должность, Ф.И.О. должностного лица,

    муниципального служащего структурного подразделения Администрации

    города Омска, решение, действия (бездействие) которого обжалуются)

_________________________________________________________________________

Существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых решений, действий (бездействия), основания,

   по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с вынесенным решением,

                      действием (бездействием)

Ответ на жалобу прошу направить на бумажном носителе/ в электронной форме

(ненужное зачеркнуть).

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________ _________________________

       (фамилия, инициалы заявителя или                 (подпись)

            представителя заявителя)

"____" ______________________ 20____ г.