Приложение N 1. Заявление физического лица о предоставлении земельного участка в собственность, аренду, безвозмездное пользование без проведения торгов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
города Омска, а также государственная
собственность на которые не разграничена,
на территории города Омска в собственность,
аренду, безвозмездное пользование
без проведения торгов"

                                    В департамент имущественных отношений

                                    Администрации города Омска

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            физического лица о предоставлении земельного участка

             в собственность, аренду, безвозмездное пользование

                          без проведения торгов

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
2	Вид документа, удостоверяющего личность				Серия	Номер		Дата выдачи
	Кем выдан
3	Дата рождения <1>
4	Место рождения <2>
5	Место жительства
6	Почтовый адрес
7	Телефон для связи
8	Адрес электронной почты
9	Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <3>
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <4>
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов
11	Кадастровый номер земельного участка
12	Адрес (местоположение) земельного участка <5>
13	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов <6>:
	подпункт ____ пункта 2 статьи 39.3 Земельного кодекса РФ
	пункт ____ статьи 39.5 Земельного кодекса РФ
	подпункт ____ пункта 2 статьи 39.6 Земельного кодекса РФ
	подпункт ____ пункт 2 статьи 39.10 Земельного кодекса РФ
14	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:
	Собственность
	Аренда
	Безвозмездное пользование
15	Цель использования земельного участка
16	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных нужд <7>
17	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <8>
18	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка <9>
19	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты <10>
20	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
		посредством направления СМС-сообщения на номер
21	Примечание
22	В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Департаменту имущественных отношений Администрации города Омска (далее - Департамент), находящемуся по адресу: город Омск, улица Краснофлотская, дом 8, Казенному учреждению города Омска "Управление по обеспечению деятельности Администрации города Омска", находящемуся по адресу: город Омск, улица Гагарина, дом 34, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в целях исполнения муниципальной услуги. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне муниципальной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие.
	Подпись
23	__________________/			______________________________			Дата
	(Подпись)			(Инициалы, фамилия)

     <1>, <2>, <5> Заполняется по желанию заявителя.

     <3>,    <4>    Заполняется    в  случае,  если  заявителем  является

индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя).

     <6>  Указывается одно из оснований предоставления земельного участка

без  проведения  торгов  из  числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,

статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного

кодекса Российской Федерации.

     <7>  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для государственных нужд.

     <8>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом.

     <9>  Указывается,  если  земельный  участок  образовывался  или  его

границы уточнялись на основании данного решения.

     <10>  Результат  рассмотрения  заявления  предоставляется  в  случае

подачи  заявления  в  форме  электронного документа через Единый портал и

(или) Региональный портал.

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
по доверенности
	(номер и дата выдачи доверенности)