Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы
городского округа Кинель
Самарской области
от "28" ноября 2019 г. N 504

Приложение N 2
к Правилам благоустройства территории
городского округа Кинель Самарской области,
утверждённым решением Думы
городского округа Кинель Самарской области
от 28 июня 2018 г. N 364
(с изменениями от 20 сентября 2018 г., 30 мая 2019 г.)

Акт
завершения земляных работ

"___" _____________ 20___ г.                                 N _____

Заявитель __________________________________________________________

            (Ф.И.О. наименование, адрес Заявителя производящего

                              земляные работы)

По объекту: ________________________________________________________

             (наименование объекта, адрес проведения земляных работ)

Восстановление   элементов   благоустройства,  нарушенных  в  период

низких температур наружного воздуха провести до "___"_____ 20___ г.

Представитель уполномоченного органа

____________ ______________________ ________________________________

  должность          подпись                    (Ф.И.О.)

Заявитель

____________ ______________________ ________________________________

  должность          подпись                    (Ф.И.О.)

Работы   по   восстановлен   по   и   озеленению   территории  после

проведения земляных работ выполнены в полном объеме.

	Элементы благоустройства и озеленения	Ед. изм.	восстановлено/не восстановлено (нужное подчеркнуть)
			щебень	асфальт	газон/грунт
	Дорожная часть
	Проезжая часть	кв. м
	Межквартальные дороги	кв. м
	Пешеходные дорожки (замощение, плитка)	кв. м
	Тротуар	кв. м
	Отмостки	кв. м
	Камни бортовые	шт.
	Элементы благоустройства дворовых территорий
	Детская площадка, спортивная площадка	кв. м
	Ограждения	п. м
	Скамьи, беседки, столы, урны	шт.
	Элементы озеленения
	Площадки, газоны и цветники с подсыпкой	кв. м

Работы   по   восстановлению   и   озеленению  (в  том  числе  малых

архитектурных  форм),  зеленых  насаждений после завершения земляных

работ   согласно   разрешению   на   осуществление   земляных  работ

от "___"_______________ 20___ N ________ выполнены полностью.

Заявитель

____________ ______________________ ________________________________

  должность          подпись                    (Ф.И.О.)

Представитель собственника территории

____________ ______________________ ________________________________

  должность          подпись                    (Ф.И.О.)

Представитель уполномоченного органа

____________ ______________________ ________________________________

  должность          подпись                    (Ф.И.О.)