Приложение N 3. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Выдача заключения о возможности
(невозможности) граждан
быть усыновителями"

                                /------\

                                |      |

                                | герб |

                                |      |

                                \------/

                  УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ

                           ГОРОДА ГУБКИНСКОГО

_________________________________________________________________________

             7 микрорайон, дом 2, город Губкинский, 629830,

       Код 34936 телефон: 3-61-10, 3-61-14, 3-61-03, факс 3-61-10,

         E-mail: uo@mogub.yanao.ru ОКПО 41266980, ИНН 8911013256,

            расчетный счет 40204810300000000011, БИК 047182000

                        РКЦ Салехард г. Салехард

"___"____________ 20__ г.

                          ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ______

       органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

         гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем *(2)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _______________

_________________________________________________________________________

Дата рождения:_________, зарегистрированный по адресу:___________________

                                                   (с указанием почтового

                                                          индекса)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга  (при  наличии

либо в случае обращения обоих супругов)__________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения:_________, зарегистрированный по адресу:___________________

                                                          (с указанием

_________________________________________________________________________

                           почтового индекса)

Проживающий (щие) по адресу _____________________________________________

                                       (с указанием почтового

_________________________________________________________________________

                                 индекса)

Характеристика   семьи   (состав,   длительность   брака   (при   наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников    и    их    отношение    к    приему   ребенка  в  семью,

характерологические    особенности    кандидата  в  усыновители,  опекуны

(попечители),    приемные    родители,    патронатные  воспитатели);  при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

согласия  второго  супруга  на усыновление (удочерение), при установлении

опеки  (попечительства)  -  согласие всех совершеннолетних членов семьи с

учетом    мнения    детей,  достигших  10-летнего  возраста,  проживающих

совместно    с    гражданином,    выразившим    желание   стать  опекуном

(попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика     состояния    здоровья   (общее   состояние   здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))_________

Материальное  положение   (имущество,   размер   заработной  платы,  иные

виды   доходов,  соотношение  размера  дохода  с  прожиточным  минимумом,

установленным в регионе)

_________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _________________

_________________________________________________________________________

Пожелания  граждан по  кандидатуре  ребенка  (детей)  (количество  детей,

пол,   возраст,  особенности  характера,  внешности,  согласие/несогласие

гражданина  принять  в  семью  ребенка, имеющего отклонения в развитии; в

случае  согласия  гражданина  принять  в  семью такого ребенка необходимо

указать  наличие  у  гражданина  условий для воспитания такого ребенка, а

также    дать   оценку  соответствия  пожеланий  гражданина  относительно

количества  и  возраста  детей,  которых  он  хочет  принять в семью, его

возможностям:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан (ина)_____________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (-лей))

быть кандидатами (ом) в усыновители или опекуны (попечители)*(3):

_________________________________________________________________________

        (в том числе: если количество детей, которых гражданин

_________________________________________________________________________

   желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые

_________________________________________________________________________

      условия, указывается количество детей, которых гражданин имеет

_________________________________________________________________________

  возможность принять в семью, а также указывается рекомендуемый органом

_________________________________________________________________________

    опеки и попечительства возраст ребенка (детей), который может быть

                передан на воспитание в данную семью)

________________________   ______________   _____________________________

       должность              подпись           фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

                          М.П.

     *(1)  Гражданам,  состоящим  в зарегистрированном браке, оформляется

одно заключение.

     *(2)    Указывается  в  зависимости  от  выбранной  формы  семейного

устройства.  Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны

быть   пронумерованы,  прошиты  и  скреплены  печатью  органа,  выдавшего

заключение.

     *(3)    Указывается  в  зависимости  от  выбранной  формы  семейного

устройства.