Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 27 января 2020 г. N 38-р

Заявление принято:                 В администрацию ______________________

_____________________________      района Санкт-Петербурга

          (дата)                   от

и зарегистрировано

под N________________________      Фамилия ______________________________

Специалист __________________                (указать в скобках фамилию,

_____________________________                 которая была при рождении)

                                   Имя __________________________________

                                   Отчество*_____________________________

                                   дата рождении заявителя ______________

                                   документ, удостоверяющий личность ____

                                   ______________________________________

                                   серия и номер документа:_____ N_______

                                   кем выдан ____________________________

                                   ______________________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   страховой     номер    индивидуального

                                   лицевого счета (СНИЛС)________________

                                                           (при наличии)

                                   адрес регистрации по месту жительства

                                   (пребывания):

                                   почтовый индекс ______________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес фактического места проживания:

                                   почтовый индекс ______________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон:___________________

                                   ______________________________________

                                   адрес электронной почты:______________

                                                            (при наличии)

                                   Для представителя заявителя:

                                   Фамилия ______________________________

                                   Имя __________________________________

                                   Отчество*_____________________________

                                   документ, удостоверяющий личность ____

                                   ______________________________________

                                   серия и номер документа:_____ N_______

                                   кем выдан ____________________________

                                   ______________________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   документ,  подтверждающий   полномочия

                                   представителя заявителя ______________

                                                           (наименование,

                                   ______________________________________

                                         номер, кем и когда выдан)

                                   контактный телефон:___________________

                              Заявление

   о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением)

                       первого ребенка

   Прошу назначить мне в соответствии с Федеральным законом от

28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

(далее - Федеральный закон N 418-ФЗ), Приказом Министерства труда

и социальной защиты Российской Федерации от 29.12.2017 N 889н "Об

утверждении Порядка осуществления ежемесячных выплат в связи с

рождением (усыновлением) первого ребенка и (или) второго ребенка,

обращения за назначением указанных выплат, а также перечня

документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячных

выплат в связи с рождением (усыновлением) первого и (или) второго

ребенка" (далее - Приказ N 889н), постановлением Правительства

Санкт-Петербурга от 06.09.2018 N 697 "О мерах по реализации

Федерального закона "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого

ребенка (далее - ежемесячная выплата)

__________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество*, дата рождения ребенка)

__________________________________________________________________

   Решение об усыновлении ребенка ________________________________

                                      отменено (не отменено)

   Сведения о наличии факта лишения (не лишения) родительских прав

в отношении ребенка (детей) ______________________________________

                                     лишены (не лишены)

   Сведения о ребенке, в случае нахождения на полном

государственном обеспечении

__________________________________________________________________

                   находится (не находится)

   Сведения о браке (расторжении брака) __________________________

                                            состою (не состою)

   Заявляю, что доход моей семьи за период с _________ по _______,

составил:

N п/п	Фамилия, имя, отчество*	Дата рождения	Степень родства	Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособия; стипендия и др. доходы, указанные в ст. 4 Федерального закона N 418-ФЗ)	Общий размер дохода (руб. коп.)
1.
2.
3,
4.
5.
	Итого:

В случае отсутствия доходов (заполняются следующие графы):

 /-\ не работаю с _______________________________________________________

 \-/                     (никогда не работала), учусь (не учусь)

 /-\ отец ребенка не работает с _________________________________________

 \-/                            (никогда не работал), учится (не учится)

 /-\ на учете в Центре занятости ________________________________________

 \-/                                         состою (не состою)

 /-\ отец ребенка на учете в Центре занятости ___________________________

 \-/                                            состоит (не состоит)

 /-\ индивидуальным предпринимателем, адвокатом, нотариусом ____________,

 \-/                                                 являюсь (не являюсь)

     иную деятельность, подлежащую  государственной  регистрации  и (или)

     лицензированию _______________________________.

                     осуществляю (не осуществляю)

 /-\ отец ребенка индивидуальным предпринимателем, адвокатом,  нотариусом

 \-/ _____________________, иную деятельность, подлежащую государственной

     является (не является)

     регистрации и (или) лицензированию ________________________________.

                                         осуществляет (не осуществляет)

     Прошу   исключить  из  общей  суммы  доходов  моей  семьи  алименты,

выплачиваемые ___________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество*)

на ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество*)

сумму _________________ руб.______ коп.

  Среднедушевой доход семьи за 12 месяцев составил _____руб. ___коп.

                           (заполняется специалистом администрации)

 Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество*	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства
1.
2.
3.
4.
5.

   Ежемесячную выплату прошу перечислять ___________________________

____________________________________________________________________

        (реквизиты счета заявителя, открытого в российской

                      кредитной организации)

   При подаче заявления представлены документы в соответствии с

Приказом N 889н:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

   Представленные документы (кроме документов о доходах) после

копирования возвращены.

   Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной

информации и недостоверных документов.

   Против проверки представленных сведений, содержащихся в

представленных мною документах, не возражаю.

   О результатах предоставления государственной услуги прошу

проинформировать следующим способом (нужное отметить):

 /-\ направление результата по почте;

 \-/

 /-\ направление результата на электронную почту;

 \-/

 /-\ выдача результата в администрации района Санкт-Петербурга;

 \-/

 /-\ выдача  результата  в  Санкт-Петербургском  государственном казенном

 \-/ учреждении "Многофункциональный центр предоставления государственных

     и муниципальных услуг"(далее - МФЦ)(в случае подачи заявления в МФЦ);

 /-\ направление   результата    с    использованием    Единого   портала

 \-/ государственных услуг.

   Дополнительные сведения: в случае изменения места жительства

(пребывания) или фактического проживания, изменения обстоятельств,

влияющих на выплату ежемесячной выплаты, обязуюсь сообщить в

администрацию района Санкт-Петербурга по месту назначения либо в

МФЦ, либо Единый портал государственных услуг в установленном

законодательством порядке.

   За достоверность сведений несу персональную ответственность.

   В случае обнаружения переплаты обязуюсь возместить

переполученную сумму в полном объеме.

   Я, ______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

   Уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего

обращения в связи с направлением межведомственного запроса.

   Мне разъяснено, что в соответствии с частью 3 статьи 2

Федерального закона N 418-ФЗ ежемесячная выплата назначается на срок

до достижения ребенком возраста одного года. По истечении этого

срока гражданин подает новое заявление о назначении указанной

выплаты сначала на срок до достижения ребенком возраста двух лет, а

затем на срок до достижения им возраста трех лет и представляет

документы (копии документов, сведения), необходимые для ее

назначения.

   Даю согласие на обработку и использование персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

документах.

                                                    ________________

                                                    (подпись, дата)

Дата "__" ______ 20_ г. Подпись заявителя _______/_________________/

                                               (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           линия отреза

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество*)

приняты

____________________ ______ ________________ _______ _______________

   должность лица,    дата  зарегистрировано подпись   расшифровка

принявшего документы             под N                   подписи

   ______________

   * Указывается при наличии