Приложение N 1. Заявление о выдаче (переоформлении, продлении) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги

В министерство сельского хозяйства, торговли, пищевой и перерабатывающей промышленности Оренбургской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Регистрационный номер ____________ от "___" ____________ 20___ г.

Заявитель _____________________________________________________

(полное наименование организации,

_______________________________________________________________

организационно-правовая форма, должность, Ф.И.О. руководителя)

Юридический адрес организации _________________________________

_______________________________________________________________

Адрес электронной почты ________________________________________

Телефон (факс) _________________________________________________

Банковские реквизиты: __________________________________________

(полное наименование банка)

____________ расчетный счет N ___________________________________

ОГРН _________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________

КПП __________________________________________________________

(организации - соискателя лицензии)

просит выдать (переоформить (путем включения, исключения торгового объекта и др.), продлить*) лицензию на розничную продажу алкогольной продукции/ лицензию на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

тип торгового объекта ___________________________________________

(магазин, отдел в магазине, павильон, ресторан, вагон-ресторан, воздушное судно и др.)

Местонахождения торгового объекта (адрес, координаты) _____________

_______________________________________________________________

Местонахождения складского помещения (адрес, координаты) ________

_______________________________________________________________

КПП обособленного подразделения ________________________________

часы продажи алкогольной продукции ______________________________

на срок ________________________________________________________

К заявлению прилагается перечень документов по описи.

Документы сдал:		Документы принял:
"___" ____________ 20___ г.		"___" ____________ 20___ г.
________________________ (должность)		________________________ (должность)
________________________ (Ф.И.О., подпись)		________________________ (Ф.И.О., подпись)
М.П. (при наличии печати)

___________________________

(*) При переоформлении, продлении лицензии дополнительно указывается серия бланка лицензии, регистрационный номер и дата ее выдачи.

Я, ____________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

______________________________________________________________,

уведомлен(а) о том, что наличие у заявителя на первое число месяца и не погашенной на дату поступления в лицензирующий орган заявления о выдаче (продлении) лицензии задолженности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, а также пеней и штрафов за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и сборах, подтвержденной справкой налогового органа в форме электронного документа, полученной с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", по запросу лицензирующего органа и (или) наличие у заявителя на дату, соответствующую рабочему дню. следующему за днем регистрации лицензирующим органом заявления о выдаче (продлении) лицензии, не уплаченного по данным Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах административного штрафа, назначенного за правонарушения, предусмотренные Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях и совершенные в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, влекут отказ в предоставлении государственной услуги (пп. 3 и 7 п. 9 ст. 19 Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции"), а также невозврат уплаченной государственной пошлины (пп. 4 п. 1 ст. 333.40 Налогового Кодекса РФ).

	"___" _____________________ 20___ г.
		подпись		Ф.И.О.

1. Результат услуги прошу предоставить в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе.

2. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ