Приложение 6. Типовая форма по составлению Акта о невозможности проведения проверки

Приложение 6

к Административному регламенту

исполнения муниципальной

функции по осуществлению

муниципального контроля в сфере

наружной рекламы

   Типовая форма по составлению Акта о невозможности проведения проверки

_________________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

________________________                         "____"_____________20___

(место составления акта)                          (дата составления акта)

_________________________________________________________________________

                      (время составления акта)

                             АКТ N ________

               о невозможности проведения проверки

По адресу: ______________________________________________________________

                           (место проведения проверки)

на основании распоряжения _______________ от "____"_________20___г. N ___

назначено проведение _______________________________ проверки в отношении

(плановая/внеплановая, выездная и (или) документарная)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.  физического  лица/индивидуального   предпринимателя/наименование

юридического лица)

Дата и время начало проведения проверки: "____"_________20__г. с ___ час.

мин.

                                      (дата и время, на которое назначено

                                              проведение проверки)

Настоящий Акт о невозможности проведения проверки составлен _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность, наименование структурного подразделения,

фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, составившего акт)

на основании следующего:

_________________________________________________________________________

    (описываются обстоятельства и условия, препятствующие проведению

                             проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вышеописанные обстоятельства подтверждаются следующим:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

Подпись лиц, ответственных на проведение проверки:

___________________________                      ________________________

(подпись должностного лица)                       (ФИО должностного лица)

___________________________                      ________________________

(подпись должностного лица)                          (ФИО должностного

                                                            лица)