Приложение N 2. Заявление о назначения и выплате ежемесячных денежных средств на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), а также переданных на воспитание в приемную семью

Приложение N 2

                               Руководителю территориального органа

                               опеки и попечительства

                               от __________________________________

                                (ФИО заявителя, опекуна(попечителя),

                                        приемного родителя)

                               Адрес регистрации по месту жительства

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               Адрес фактического проживания

                               _____________________________________

                               Контактный телефон: _________________

                               Паспортные данные: серия ____________

                               номер _________ Выдан "__"________ г.

                               _____________________________________

                             Заявление

        о назначения и выплате ежемесячных денежных средств

    на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством),

       а также переданных на воспитание в приемную семью

Прошу Вас назначить и выплатить мне денежные средства на содержание

несовершеннолетней(его)

____________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка

____________________________________________________________________

на содержание и воспитание в мою семью на основании ________________

____________________________________________________________________

    наименование и реквизиты акта органа опеки и попечительства об

____________________________________________________________________

           установлении над ребенком опеки (попечительства)

Денежные средства прошу (отметить предпочтительный способ получения):

- перечислить на личный счет

____________________________________________________________________

открытый в кредитной организации ___________________________________

- направить почтовым переводом на указанный адрес.

К заявлению прилагаются следующие документы (при наличии): _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

____________________________________________________________________

Дата                    Подпись                (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись и расшифровка специалиста