Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 27.01.2020 N 57

"Приложение 2
к Правилам

                                                                    Форма

                                   СОГЛАШЕНИЕ

             о предоставлении субсидии из областного бюджета бюджету

              __________________________________________________

              (наименование муниципального образования области)

                      на реализацию проекта "Народный бюджет"

                               г. Вологда

"__" _______________ 20__ г.                          N _________________

(дата заключения Соглашения)                           (номер Соглашения)

     Правительство  области  в  лице   первого  заместителя   Губернатора

области, председателя Правительства области ____________________________,

действующего на основании Устава области от 18 октября 2001 года N 716-ОЗ

и распоряжения Губернатора области от ____________ N _______ "___________

_______________________________________________________________________",

      (реквизиты и наименование правового акта о распределении

           обязанностей между членами Правительства области)

с одной стороны и ______________________________________________________,

                    (наименование муниципального образования области)

именуемое в дальнейшем "муниципальное образование области", в лице ______

________________________________________________________________________,

    (наименование должности главы муниципального образования области

         или уполномоченного им лица, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (Устав, доверенность или иной документ)

с другой стороны, далее совместно именуемые  "Стороны", в  соответствии с

Бюджетным кодексом  Российской  Федерации, законом  области от  6 декабря

2013 года N 3222-ОЗ "О межбюджетных трансфертах в  Вологодской  области",

законом области от "__" ___________ 20__ года N ______-ОЗ "______________

_______________________________________________________________________",

(реквизиты закона области об областном бюджете на очередной финансовый

  год и плановый период или закона области о внесении изменений в закон

     области об областном бюджете на очередной финансовый год

                                и плановый период)

     Правилами формирования, предоставления и распределения  субсидий  из

областного   бюджета   бюджетам   муниципальных   образований   области,

утвержденными  постановлением Правительства  области от 30 июня 2008 года

N 1224  (далее - Правила  формирования,  предоставления  и  распределения

субсидий),  Правилами   предоставления   и   распределения   субсидий  на

реализацию  проекта  "Народный  бюджет",   утвержденными   постановлением

Правительства   области  от  5  ноября  2014 года  N 990 (далее - Правила

предоставления субсидии), заключили настоящее Соглашение о нижеследующем.

                              I. Предмет Соглашения

     1.1. Предметом  настоящего  Соглашения  является  предоставление  из

областного  бюджета  в  20___ году   бюджету  муниципального  образования

области  субсидии  на  реализацию  проекта   "Народный   бюджет" (далее -

субсидия) в соответствии с лимитами бюджетных  обязательств,  доведенными

Правительству области как получателю средств областного бюджета, по кодам

классификации   расходов  бюджетов  Российской  Федерации:  код  главного

распорядителя средств областного бюджета 003,  раздел 14,  подраздел  03,

целевая статья 22 2 03 72271, вид расходов  520,  в  рамках  подпрограммы

"Поддержание устойчивого исполнения местных бюджетов и повышение качества

управления муниципальными финансами на 2015 - 2020 годы"  государственной

программы  Вологодской  области   "Управление   региональными   финансами

Вологодской области на 2015 - 2020 годы".

     1.2. Предоставление  субсидии   осуществляется  в   соответствии   с

перечнем мероприятий, в целях софинансирования которых предоставляется

субсидия (приложение 1 к Соглашению).

     1.3. Осуществление расходов  в  рамках  исполнения  расходного  (ых)

обязательства (обязательств) муниципального образования области, в целях

софинансирования  которого  (ых) предоставляется  субсидия  из областного

бюджета, обусловлено  положениями ______________________________________.

                                   (реквизиты муниципального правового

                                         акта,  договора, соглашения)

               II. Финансовое обеспечение расходных обязательств,

             в целях софинансирования которых предоставляется субсидия

     2.1.    Общий  объем  бюджетных  ассигнований,  предусматриваемых  в

бюджете  муниципального  образования  области  на  финансовое обеспечение

расходных  обязательств, в целях софинансирования которых предоставляется

субсидия,  составляет  в  20___  году _______ (______________) рублей ___

                                (сумма прописью)

копеек.

     2.2.  Общий    размер    субсидии,    предоставляемой  из областного

бюджета  в бюджет  муниципального  образования  области  в  соответствии

с    настоящим  Соглашением,  исходя из выраженного в процентах от общего

объема  расходного  обязательства   муниципального образования области, в

целях    софинансирования  которого    предоставляется  субсидия,  уровня

софинансирования,  равного  ____%, составляет в 20__ году не более ______

(________________) рублей __ копеек 1.

 (сумма прописью)

     Общий    размер   субсидии,  предоставляемой из областного бюджета в

бюджет    муниципального    образования    области    в  соответствии  с

настоящим  Соглашением, исходя из уровней софинансирования,   выраженных

в    процентах    от    объема расходного  обязательства  муниципального

образования   области  (исходя из уровня  софинансирования,  выраженного

в    процентах    по  каждому  мероприятию,  в    целях  софинансирования

которого  предоставляется  субсидия,    указанному  в  приложении    1  к

настоящему  Соглашению, являющемся его неотъемлемой частью), составляет в

20__  году  не более ____________ (___________________________) рублей __

                     (сумма прописью)

копеек 2.

     2.3.  В  случае  уменьшения  общего  объема  бюджетных ассигнований,

указанного  в  пункте 2.1 настоящего Соглашения, субсидия предоставляется

в  размере, определенном исходя из уровня софинансирования от уточненного

общего  объема  бюджетных ассигнований, предусмотренных в финансовом году

в бюджете муниципального образования области.

     В  случае  увеличения  в  финансовом  году  общего  объема бюджетных

ассигнований,  указанного  в  пункте  2.1  настоящего  Соглашения, размер

субсидии,  указанный  в  пункте  2.2 настоящего Соглашения, на финансовый

год не подлежит изменению.

______________________________

(1) включается в случае предоставления субсидий в целях  софинансирования

расходного    обязательства    муниципального     образования    области,

предусматривающего реализацию одного мероприятия.

(2) включается в случае предоставления субсидий в целях софинансирования

расходного     обязательства    муниципального    образования    области,

предусматривающего реализацию более одного мероприятия.

                  III. Порядок, условия и сроки перечисления субсидии

     3.1.  Субсидия  предоставляется  в  пределах бюджетных ассигнований,

предусмотренных  законом области об областном бюджете на 20___ финансовый

год,  и  лимитов бюджетных обязательств, доведенных Правительству области

как получателю средств областного бюджета на финансовый год.

     3.2. Субсидия предоставляется при выполнении следующих условий:

     а)  наличие  в  бюджете муниципального образования области бюджетных

ассигнований    предусмотренных    на  софинансирование  соответствующего

расходного    обязательства    в   объеме,  предусмотренном  пунктом  2.1

настоящего Соглашения;

     б)  заключение  Соглашения  о  предоставлении субсидии из областного

бюджета  бюджету  муниципального  образования  области  в  соответствии с

пунктом 15 Правил формирования, предоставления и распределения субсидий.

     3.3.    Перечисление    субсидии  осуществляется  в  соответствии  с

утвержденными  лимитами  бюджетных  обязательств  и  предельными объемами

финансирования  в  установленном  порядке  с лицевого счета Правительства

области,  открытого  в  Департаменте финансов области, на счет Управления

Федерального  казначейства  по  Вологодской  области,  открытый для учета

поступлений    и  их  распределения  между  бюджетами  бюджетной  системы

Российской  Федерации,  для  последующего  перечисления  в  установленном

порядке в местные бюджеты.

     3.4.    Перечисление  субсидии  осуществляется  на  основании  копий

Соглашения и заявки, представленных в ГКУ ВО "Областное казначейство".

                            IV. Взаимодействие Сторон

     4.1. Правительство области обязуется:

     4.1.1.  Обеспечить  предоставление  субсидии в бюджет муниципального

образования    области    в    порядке  и  при  соблюдении  муниципальным

образованием   области  условий  предоставления  субсидии,  установленных

настоящим  Соглашением,  в  пределах  лимитов  бюджетных  обязательств на

20___  финансовый  год,  доведенных  Правительству области как получателю

средств областного бюджета.

     4.1.2.    Осуществлять    контроль    за  соблюдением  муниципальным

образованием    области    условий    предоставления  субсидии  и  других

обязательств, предусмотренных настоящим Соглашением.

     4.1.3.    Осуществлять    оценку  использования  субсидии  с  учетом

обязательств  муниципального  образования  области по достижению значений

результатов    использования  субсидии,  установленных  в  соответствии с

подпунктом  4.3.3  пункта  4.3 настоящего Соглашения, на основании данных

отчетности, представленной муниципальным образованием области.

     4.1.4.    В   случае  если  муниципальным  образованием  области  по

состоянию  на  31 декабря года предоставления субсидии допущены нарушения

обязательств  по  достижению значений результатов  использования субсидии

и  в  срок до даты представления отчета о достижении значений показателей

в  году,  следующем  за  годом  предоставления  субсидии, установленной в

соответствии  с Правилами предоставления субсидии, указанные нарушения не

устранены  и  (или)  в  случае если муниципальным образованием области по

состоянию  на  31 декабря года предоставления субсидии допущены нарушения

обязательств  по  соблюдению  уровня  софинансирования  за  счет  средств

местного  бюджета  на  исполнение расходного обязательства муниципального

образования  области, рассчитать в соответствии с пунктами 22 и 27 Правил

формирования,  предоставления  и  распределения  субсидий  объем средств,

подлежащий  возврату  из  бюджета  муниципального  образования  области в

областной    бюджет,   и  направить  муниципальному  образованию  области

требование  о  возврате  средств  субсидии в областной бюджет в указанном

объеме.

     4.2. Правительство области вправе:

     4.2.1.  Запрашивать у муниципального образования области документы и

материалы,  необходимые для осуществления контроля за соблюдением условий

предоставления    субсидии    и    других  обязательств,  предусмотренных

Соглашением,   в  том  числе  данные  бухгалтерского  учета  и  первичную

документацию, связанные с исполнением условий предоставления субсидии.

     4.3. Муниципальное образование области обязуется:

     4.3.1.  Обеспечивать  выполнение  условий  предоставления  субсидии,

установленных пунктом 3.2 настоящего Соглашения.

     4.3.2.  Обеспечивать  исполнение требований Правительства области по

возврату  средств  в  областной  бюджет в соответствии с пунктами 22 и 27

Правил формирования, предоставления и расходования субсидий.

     4.3.3.  Обеспечивать  достижение  значений результатов использования

субсидии,  в  целях  софинансирования  которых  предоставляется субсидия,

установленных  в  соответствии  с  приложением 2 к настоящему Соглашению,

являющимся его неотъемлемой частью.

     4.3.4.  В  порядке, установленном Правилами предоставления субсидии,

обеспечивать представление в Правительство области отчетов о:

     расходах   бюджета  муниципального  образования  области,  в  целях

софинансирования   которых  предоставлена  субсидия,  по  форме  согласно

приложению  3  к  настоящему  Соглашению,  являющемуся  его  неотъемлемой

частью,  не  позднее  12 января года, следующего за годом, в котором была

получена субсидия;

     достижении  значений  результатов    использования субсидии по форме

согласно    приложению    4  к  настоящему  Соглашению,  являющемуся  его

неотъемлемой  частью,  не  позднее 1 февраля года, следующего за годом, в

котором была получена субсидия.

     4.3.5.  В  случае  получения  запроса  обеспечивать  представление в

Правительство    области    документов   и  материалов,  необходимых  для

осуществления  контроля за соблюдением муниципальным образованием области

условий  предоставления  субсидии  и других обязательств, предусмотренных

Соглашением,   в  том  числе  данных  бухгалтерского  учета  и  первичной

документации, связанных с использованием средств субсидии.

     4.3.6.  Возвратить в областной бюджет не использованный по состоянию

на  1  января  финансового  года, следующего за отчетным, остаток средств

субсидии  в  сроки,  установленные бюджетным законодательством Российской

Федерации.

     4.3.7.  В случае принятия муниципальным образованием области решения

об  отказе в реализации проекта "Народный бюджет" после получения средств

субсидии  в  размере,  установленном  пунктом  2.2 настоящего Соглашения,

возвратить  средства  субсидии  в  областной  бюджет  в  полном  объеме в

порядке, установленном Департаментом финансов области.

     4.3.8.  Выполнять      иные      обязательства,      установленные

бюджетным      законодательством    Российской    Федерации,    Правилами

предоставления субсидий и настоящим Соглашением:

     обеспечить  соблюдение  целевого  использования субсидий (исполнение

расходного  обязательства,  на  софинансирование которого предоставляется

субсидия);

     обеспечить  соблюдение  условий и порядка предоставления субсидий из

областного бюджета;

     возвратить  в  областной  бюджет  неиспользованный остаток средств в

размере,    пропорциональном    объему    предоставленной  муниципальному

образованию  области  субсидии,  подлежит  возврату  в областной бюджет в

случае    экономии    средств,  предусмотренных  на  реализацию  проекта,

сложившейся  в  ходе  реализации  данного  проекта, в том числе по итогам

проведения  процедур,  связанных с осуществлением закупок товаров, работ,

услуг  в  соответствии  с законодательством о контрактной системе в сфере

закупок    товаров,   работ,  услуг  для  обеспечения  государственных  и

муниципальных нужд;

     4.3.9.    В   пределах  своих  полномочий  осуществлять  контроль  и

обеспечивать  целевое  и  эффективное  использование  средств  областного

бюджета,    выделяемых    в  рамках  настоящего  Соглашения,  обеспечивая

достоверность  сведений,  подтверждающих целевое использование полученной

субсидии.

     4.4. Муниципальное образование области вправе:

     4.4.1.  Обращаться  в Правительство области за разъяснениями в связи

с исполнением настоящего Соглашения.

     4.4.2.  В случае принятия муниципальным образованием области решения

об  отказе в реализации проекта "Народный бюджет" после получения средств

субсидии  в  размере,  установленном  пунктом  2.2 настоящего Соглашения,

инициировать расторжение настоящего Соглашения.

                            V. Ответственность Сторон

     5.1.  В  случае  неисполнения  или  ненадлежащего  исполнения  своих

обязательств  по  настоящему  Соглашению  Стороны несут ответственность в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     5.2.  В  случае  если  не  использованный  по  состоянию на 1 января

финансового  года, следующего за отчетным, остаток субсидии не перечислен

в  доход  областного  бюджета,  указанные  средства  подлежат взысканию в

доход    областного    бюджета    в    порядке,  установленном  бюджетным

законодательством,  в течение первых 15 рабочих дней текущего финансового

года.

     Завершение  операций по исполнению бюджета в текущем финансовом году

осуществляется в порядке, установленном Департаментом финансов области.

                             VI. Иные условия

     Уполномоченным    органом    муниципального    образования  области,

осуществляющим  взаимодействие  с  Правительством  области, на который со

стороны    муниципального  образования  области  возлагаются  функции  по

представлению                                                 отчетности,

является _______________________________________________________________.

              (финансовый орган муниципального образования области или

                 Администрация муниципального образования области)

                        VII. Заключительные положения

     7.1.  Споры,  возникающие  между  Сторонами  в  связи  с исполнением

настоящего  Соглашения,  решаются  ими  путем  проведения  переговоров  с

оформлением  протоколов  или  иных  документов. При недостижении согласия

споры между Сторонами решаются в судебном порядке.

     7.2.  Настоящее  Соглашение  вступает  в  силу с даты его подписания

Сторонами  и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств

по настоящему Соглашению.

     7.3.  Изменение  настоящего  Соглашения осуществляется по инициативе

Сторон   в  случаях,  предусмотренных  пунктом  18  Правил  формирования,

предоставления  и расходования субсидий, а также в случаях, установленных

Правилами  предоставления  субсидии, и оформляется в виде дополнительного

соглашения  к  настоящему  Соглашению,  которое является его неотъемлемой

частью.

     7.4.  Внесение  в  настоящее Соглашение изменений, предусматривающих

ухудшение  значений результатов использования субсидии, увеличение сроков

реализации    предусмотренных    настоящим  Соглашением  мероприятий,  не

допускается  в  течение  всего  срока  действия настоящего Соглашения, за

исключением  случаев изменения значений целевых показателей и индикаторов

государственной  программы  области  "Управление  региональными финансами

Вологодской  области на  2015 - 2020 годы"  в случае существенного (более

чем на 20 процентов) сокращения размера субсидии.

     7.5.    Расторжение  настоящего  Соглашения  возможно  при  взаимном

согласии  Сторон  и  оформляется  в  виде  дополнительного  соглашения  к

настоящему Соглашению.

     7.6.  Настоящее  Соглашение  составлено  в двух экземплярах, имеющих

одинаковую юридическую силу.

                    VIII. Платежные реквизиты Сторон

Правительство области	Наименование муниципального образования области
160000, г. Вологда, ул. Герцена, д. 2	Место нахождения
Банковские реквизиты:	Банковские реквизиты:
БИК 041909001 Отделение Вологда г. Вологда р/с 40201810600000000012 УФК по Вологодской области (Депфин/Правительство Вологодской области л/с 003110011) ИНН 3525115247 КПП 352501001 ОКТМО 19701000 ОКПО 00021835 ОКОНХ 97410	БИК и наименование учреждения Банка России Расчетный счет Лицевой счет Управление Федерального казначейства по Вологодской области ИНН/КПП администратора доходов бюджета муниципального образования области ОГРН ОКТМО КБК доходов, по которому учитываются средства субсидии, поступившей в бюджет муниципального образования области

                           IX. Подписи Сторон

Первый заместитель                     _________________________________

Губернатора области,                    (наименование должности главы

председатель Правительства             муниципального образования области

области                                  или уполномоченного им лица)

____________ _________________         ____________ _____________________

   (подпись)    (Ф.И.О.)                  (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.                                     М.П.

Приложение 1
к Соглашению
от "__" _______ 20__ г. N __

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

               мероприятий, в целях софинансирования

                 которых предоставляется субсидия

                                                                 /------\

                                                                 | Коды |

                                                                 |------|

Наименование бюджета                 _______________  по ОКТМО   |      |

муниципального образования области                               |------|

Наименование направления расходов    _______________  по БК      |      |

                                                                 \------/

Наименование мероприятия	Срок окончания реализации	Код строки	Объем финансового обеспечения на реализацию мероприятия, предусмотренный в бюджете муниципального образования области в 20__ г., руб.
			всего	в том числе средства субсидии из областного бюджета	уровень софинансирования (%)
1	2	3	4	5	6
Всего:

                            Подписи Сторон

Первый заместитель                     _________________________________

Губернатора области,                    (наименование должности главы

председатель Правительства             муниципального образования области

области                                  или уполномоченного им лица)

____________ _________________         ____________ _____________________

   (подпись)    (Ф.И.О.)                  (подпись)         (Ф.И.О.)

Приложение 2
к Соглашению
от "__" _____ 20___ г. N ___

                              РЕЗУЛЬТАТЫ

                         использования Субсидии

                                                                 /------\

                                                                 | Коды |

                                                                 |------|

Наименование направления расходов   ______________________ по БК |      |

                                                                 \------/

Наименование мероприятия	Наименование результата использования субсидии	Единица измерения по ОКЕИ		Значение результата	Год, на который запланировано достижение значения результата
		наименование	код
1	2	3	4	5	6
	Доля жителей муниципального образования области, непосредственно вовлеченных в процесс решения вопросов местного значения в рамках реализации общественно значимого муниципального проекта, от общего количества населения, проживающего на территории муниципального образования области	процент

                            Подписи Сторон

Первый заместитель                     _________________________________

Губернатора области,                    (наименование должности главы

председатель Правительства             муниципального образования области

области                                  или уполномоченного им лица)

____________ _________________         ____________ _____________________

   (подпись)    (Ф.И.О.)                  (подпись)         (Ф.И.О.)

Приложение 3
к Соглашению
от "__" _______ 20__ г. N ___

                                                                    Форма

                               ОТЧЕТ

       о расходах бюджета ___________________________________,

             (наименование муниципального образования области)

       в целях софинансирования которых предоставлена субсидия

                                                                 /------\

                                                                 | Коды |

Наименование администрации    на 1 января 20___ года             |------|

муниципального образования                                 Дата  |      |

области                                                          |------|

                                                        по ОКПО  |      |

                                                                 |------|

                            ______________________  Глава по БК  |      |

                                                                 |------|

Наименование бюджета                                   по ОКТМО  |      |

муниципального образования  ______________________               |------|

области                                                          |      |

Наименование финансового                                по ОКПО  |      |

органа муниципального       ______________________               |      |

образования  области                                             |------|

Наименование органа               Правительство                  |      |

исполнительной государственной    Вологодской       Глава по БК  |      |

власти области - главного         области                        |      |

распорядителя средств                                            |      |

областного бюджета                                               |------|

Наименование государственной   "Управление                по БК  |      |

программы                      региональными финансами           |      |

                               Вологодской области               |      |

                               на 2015 - 2020 годы"              |------|

Наименование субсидии          Субсидия на реализацию     по БК  |      |

                               проекта "Народный бюджет"         |      |

                                                                 |------|

Периодичность:                 1 раз в год                       |      |

                                                                 |------|

Единица измерения:         рубль (с точностью до        по ОКЕИ  | 383  |

                           второго десятичного                   \------/

                           знака после запятой)

    1. Движение денежных средств

Наименование показателя	Код строки	Средства бюджета муниципального образования области за отчетный 20__ год
		всего	в том числе средства субсидии из областного бюджета
1	2	3	4
Остаток средств субсидии на начало года, всего	010	Х
из них: подлежит возврату в областной бюджет	011	Х
Объем субсидии, предоставленной бюджету муниципального образования области из областного бюджета	020
Предусмотрено в бюджете (сводной бюджетной росписью) муниципального образования области расходов, в целях осуществления которых предоставлена субсидия	030
Поступило средств субсидии в бюджет муниципального образования области из областного бюджета	040	Х
Израсходовано средств бюджета муниципального образования области (кассовый расход)	050
Восстановлено средств субсидии в бюджет муниципального образования области, всего	060	Х
в том числе использованных не по целевому назначению в текущем году	061	Х
использованных не по целевому назначению в предшествующие годы	062	Х
использованных в предшествующие годы	063	Х
Возвращено в областной бюджет средств субсидии, восстановленных в бюджет муниципального образования области, всего	070	Х
в том числе остаток средств субсидии на начало года	071	Х
использованных не по целевому назначению	072	Х
использованные в предшествующие годы	073	Х
Остаток средств субсидии на конец отчетного периода (года), всего	080	Х
из них: подлежит возврату в областной бюджет	081	Х

     2. Сведения   о   направлении   расходов    бюджета   муниципального

образования   области,   софинансирование   которых   осуществляется   из

областного бюджета

Направление расходов		Наименование мероприятия	Код строки	Предусмотрено бюджетных ассигнований в бюджете муниципального образования области на 20__ г.	Кассовые расходы бюджета муниципального образования области за отчетный год	Уровень софинансирования, %
код по БК	Наименование
1	2	3	4	5	6	7

__________________________________     _________    _____________________

(наименование должности главы          (подпись)    (расшифровка подписи)

муниципального образования области

или уполномоченного им лица)

Исполнитель  ___________   ___________________   ________________________

             (должность)   (фамилия, инициалы)   (телефон с кодом города)

"__" __________ 20__ г.

Приложение 4
к Соглашению
от "__" _____ 20___ г. N ___

                                                                    Форма

                                ОТЧЕТ

                  о достижении значений результатов

                       использования субсидии

                 по состоянию на 1 января 20__ года

                                                                 /------\

                                                                 | Коды |

Наименование администрации                                       |------|

муниципального образования                              по ОКПО  |      |

области                                                          |------|

                                                    Глава по БК  |      |

                                                                 |------|

Наименование бюджета                                             |      |

муниципального образования                                       |      |

области                                                по ОКТМО  |      |

                                                                 |------|

Наименование финансового                                         |      |

органа муниципального                                            |      |

образования области                                     по ОКПО  |      |

                                                                 |------|

Наименование органа            Правительство        Глава по БК  |      |

исполнительной                 Вологодской области               |      |

государственной                                                  |      |

власти области                                                   |------|

Наименование государственной   "Управление региональными         |      |

программы                      финансами Вологодской      по БК  |      |

                               области на 2015 - 2020 годы"      |------|

Наименование направления расходов                         по БК  |      |

                                                                 |------|

Периодичность:                   1 раз в год                     |      |

                                                                 \------/

Наименование мероприятия	Код строки	Наименование показателя	Единица измерения по ОКЕИ		Год, на который запланировано достижение результата	Значение результата		Величина отклонения, %	Причина отклонения
			наименование	код		план	факт
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

__________________________________     _________    _____________________

(наименование должности главы          (подпись)    (расшифровка подписи)

муниципального образования области

или уполномоченного им лица)

"__" __________ 20__ г."