Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 27.01.2020 N 54

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении ежемесячного социального пособия

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

(дата рождения ______________, документ, удостоверяющий личность_________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________),

             (документ, серия, N, дата выдачи, кем выдан)

прошу  назначить  мне  ежемесячное  социальное  пособие в соответствии  с

законом  области  от  26  сентября  2008 года  N 1833-ОЗ  "О  ежемесячном

социальном    пособии  лицам  с  хронической  почечной  недостаточностью,

получающим  лечение  методом диализа".

     Сообщаю:

     сведения о регистрации по месту жительства: ________________________

________________________________________________________________________,

            (указываются на основании записи в паспорте)

     сведения о регистрации по месту пребывания: ________________________

________________________________________________________________________,

     (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                         по месту пребывания)

     контактный телефон: _______________________________________________.

     Выплату прошу производить через:

1) отделение почтовой связи _____________________________________________

                                          (индекс)

2) кредитную организацию ________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (N счета и наименование кредитной организации)

     Мне известно  об  обязанности уведомлять  в  срок не  позднее 5 дней

КУ ВО "Центр социальных выплат"  об обстоятельствах, влекущих прекращение

выплаты ежемесячного социального пособия.

"__" ________________ 20__ г.              ______________________________

                                               (подпись заявителя)

"__" ________________ 20__ г. N _____      ______________________________

 (дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)"