Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 27.01.2020 N 54

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                   от ___________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                               (паспортные данные

                                             представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя заявителя)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении ежемесячного социального пособия

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу _____________________________________________,

(дата рождения гражданина-доверителя _________________________, документ,

удостоверяющий личность гражданина-доверителя ___________________________

_______________________________________________________________________),

                     (документ, серия, N, дата выдачи, кем выдан)

ежемесячное  социальное  пособие  в  соответствии  с  законом  области от

26  сентября  2008 года N 1833-ОЗ "О ежемесячном социальном пособии лицам

с  хронической  почечной  недостаточностью,  получающим  лечение  методом

диализа".

     Сообщаю:

     сведения о регистрации по месту жительства гражданина-доверителя:

________________________________________________________________________,

                     (указываются на основании записи в паспорте)

     сведения о регистрации по месту пребывания гражданина-доверителя:

________________________________________________________________________,

           (указываются на основании документа, подтверждающего

                      регистрацию по месту пребывания)

     контактный телефон: _______________________________________________.

     Выплату прошу производить через:

     1) отделение почтовой связи ________________________________________

                                          (индекс)

     2) кредитную организацию ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (N счета и наименование кредитной организации)

"__" ____________ 20__ г.             ___________________________________

                                       (подпись представителя заявителя)

"__" _____________ 20__ г. N _______  ___________________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)"