Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на прокладку или переустройство инженерных коммуникаций в целях подключения (технологического присоединения) объекта капитального строительства к централизованной системе холодного водоснабжения и (или) водоотведения, тепловых сетей для случаев, в которых получение разрешения на строительство не требуется на территории муниципального образования "Нелидовский район"

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на прокладку
или переустройство инженерных коммуникаций
в целях подключения (технологического присоединения)
объекта капитального строительства
к централизованной системе холодного водоснабжения
и (или) водоотведения, тепловых сетей
для случаев, в которых получение разрешения
на строительство не требуется на территории
муниципального образования "Нелидовский район"

                                  Главе Администрации Нелидовского района

                                  В.Б. Павлову

                                  От ____________________________________

                                      (наименование юридического лица

                                          (ФИО физического лица)

                                  _______________________________________

                                     ИНН, юридический и почтовый адрес;

                                  _______________________________________

                                            ФИО руководителя;

                                  _______________________________________

                                     телефон; банковские реквизиты

                                  _______________________________________

                                   (наименование банка, р/с, к/с,БИК)

                               Заявление 

         о выдаче разрешения на прокладку или переустройство

            инженерных коммуникаций в целях подключения

   (технологического присоединения) объекта капитального строительства

          к централизованной системе холодного водоснабжения

          и (или) водоотведения, тепловых сетей для случаев,

           в которых получение разрешения на строительство

         не требуется на территории муниципального образования

                           "Нелидовский район"

                           (нужное подчеркнуть)

     ____________________________________________________________________

     (указывается    собственники  жилого,  нежилого  здания,  помещения,

_________________________________________________________________________

находящегося  в  общей  собственности двух и более лиц, в случае, если ни

_________________________________________________________________________

один  из  собственников  либо  иных  лиц  не  уполномочен в установленном

_________________________________________________________________________

                   порядке представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого (нежилого) здания (помещения): _____________

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: адрес: субъект РФ, муниципальное

                образование, поселение, улица,

_________________________________________________________________________

          дом, корпус, строение, квартира, подъезд, этаж)

     Собственник (и) жилого (нежилого) здания (помещения): ______________

_________________________________________________________________________

         (указывается собственник(и) переводимого помещения)

     Прошу    разрешить    прокладку    или    переустройство  инженерных

коммуникаций    в   целях  подключения  (технологического  присоединения)

объекта  капитального  строительства к централизованной системе холодного

водоснабжения и (или) водоотведения, тепловых сетей _____________________

_________________________________________________________________________

                          (нужное указать)

по согласованной схеме.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     а)    правоустанавливающие    документы    на    подключаемый    или

реконструируемый объект,

     б) правоустанавливающие документы на земельный участок;

     в)  ситуационный  план расположения объекта с привязкой к территории

населенного пункта;

     г)   топографическая  карта  участка  в  масштабе  1:500  (со  всеми

наземными  и  подземными  коммуникациями и сооружениями), согласованная с

эксплуатирующими организациями;

     д)  информация  о  сроках  строительства  (реконструкции)  и ввода в

эксплуатацию строящегося (реконструируемого) объекта;

     е)  сведения  о  составе  и  свойствах  сточных  вод,  намеченных  к

отведению в централизованную систему водоотведения;

     ж)  сведения  о  назначении  объекта,  высоте и об этажности зданий,

строений, сооружений.

     з)  технические   условия  от  соответствующих   организаций  водо-,

теплоснабжения, водоотведения;

     и) расчетные данные о потребности в объемах теплоснабжения;

     к)  баланс  водопотребления  и водоотведения подключаемого объекта в

период    использования   максимальной  величины  мощности  (нагрузки)  с

указанием  целей  использования  холодной  воды  и распределением объемов

подключаемой    нагрузки    по   целям  использования,  в  том  числе  на

пожаротушение,  периодические  нужды, заполнение и опорожнение бассейнов,

прием  поверхностных  сточных вод, а также с распределением общего объема

сточных вод по канализационным выпускам (в процентах);

     л)  копия  паспорта  (для  физических  лиц),  копия  свидетельства о

регистрации (для юридических лиц)

     для заявителей - юридических лиц

     ___________________________ _____________ ________________

М.П.         (должность)           (подпись)    (ФИО заявителя)

                                                    (дата)

     для заявителей - физических лиц

     __________________________ _______________ _______________

               (подпись)        (ФИО заявителя)     (дата)

     Принял документы:

     __________________________ _______________ _______________

          (должность)              (Ф. И. О.)     (дата)