Приложение N 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче специального
разрешения на движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства

          Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) - для

юридических лиц, фамилия, имя, отчество

(при наличии), адрес места  жительства - для

физических лиц и индивидуальных

предпринимателей

Исх. от____________  N______________________

поступило в_________________________________

             (наименование уполномоченного

                        органа)

дата_______________ N_______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  на получение специального разрешения

            на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного

             и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства

Маршрут движения

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза (при наличии груза):

Делимый

да

нет

Наименование*(2)

Габариты (м)

Масса (т)

Длина свеса (м) (при наличии)

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями (м)

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     *(2) Указывается полное наименование груза, основные характеристики:

марка,    модель,    описание    индивидуальной   и   транспортной   тары

(способ крепления).