Приложение 5. Специальное разрешение

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам тяжеловесного и(или)
крупногабаритного транспортного средства,
в случае, если маршрут, часть маршрута
транспортного средства проходят
по автомобильным дорогам местного
значения городского поселения, при условии,
что маршрут указанного транспортного
средства проходит в границах этого
городского поселения и маршрут,
часть маршрута и не проходят
по автомобильным дорогам федерального,
регионального или межмуниципального
значения, местного значения муниципального района,
участкам таких автомобильных дорог"

                     СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N ________

  "Выдача специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

     тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства,

      в случае, если маршрут, часть маршрута транспортного средства

      проходят по автомобильным дорогам местного значения городского

      поселения, при условии, что маршрут указанного транспортного

  средства проходит в границах этого городского поселения и маршрут,

  часть маршрута и не проходят по автомобильным дорогам федерального,

    регионального или межмуниципального значения, местного значения

       муниципального района, участкам таких автомобильных дорог"

                                                        (лицевая сторона)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)						Год
Разрешено выполнить		Поездок в период с						по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) (т)(*)			Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями(*)
Нагрузки на оси (т)(*)
Габариты транспортного средства (автопоезда)(**)	Длина (м)			Ширина (м)			Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)					(Ф.И.О.)
"__" _________ 20__ г.

                                                      (оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения(***)
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства
		(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства			(Ф.И.О.)
"__" ________ 20 г.				М.П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов

______________________________

(*) Графа  заполняется при движении тяжеловесного транспортного средства;

(**) графа   заполняется   при   движении крупногабаритного транспортного

средства;

(***) определяются  уполномоченным  органом,  владельцами   автомобильных

дорог, Госавтоинспекцией.