Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
городского округа - город Фролово
от 14.01.2020 N 9

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

                                                             Руководителю

                                             ____________________________

                                               (указывается наименование

                                               уполномоченного органа по

                                              предоставлению субсидий на

                                               оплату жилого помещения и

                                                  коммунальных услуг)

                                             от _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

                                                    заявителя полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                  (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу   предоставить  субсидию   на   оплату   жилого   помещения  и

коммунальных  услуг   в  соответствии  со  статьей 159 Жилищного  кодекса

Российской   Федерации   мне  и   членам  моей  семьи, зарегистрированным

совместно со мной по месту жительства в жилом помещении по адресу:_______

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства	Документ, удостоверяющий личность (наименование документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Дата регистрации по месту жительства (число, месяц, год)	Льготная категория граждан

     Дополнительно   сообщаю, что    по   указанному    адресу   так   же

зарегистрированы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность

     Прошу перечислять субсидию на мой банковский счет N ________________

в отделении ___________/_________________________________________________

в _______________________________________________________________________

       (наименование кредитной организации/ почтовое отделение)

     Мною представлены документы и копии документов в количестве ________

___________________________ шт., в том числе:

     копии  документов,  подтверждающих  правовые  основания  владения  и

пользования мною жилым  помещением, в котором я зарегистрирован  по месту

постоянного жительства. *(2) ______________ шт.;

     документы  или  их  копии, содержащие сведения о  платежах за  жилое

помещение и коммунальные  услуги, начисленных за последний перед  подачей

заявления месяц, и  о наличии  (об  отсутствии) задолженности  по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг. *(3) _________________ шт.;

     копии документов, подтверждающих мое право и (или) членов моей семьи

на  льготы, меры  социальной  поддержки и  компенсации  по оплате  жилого

помещения и коммунальных  услуг (с  предъявлением  оригинала, если  копия

нотариально не заверена) ______________________ шт.;

     копии документов, удостоверяющих  мою принадлежность и  членов  моей

семьи к гражданству государства, с которым Российской Федерацией заключен

международный   договор, в    соответствии    с   которым   предусмотрено

предоставление   субсидий   (с   предъявлением    оригинала, если   копия

нотариально не заверена). *(4) ______________________ шт.;

     документы, подтверждающие  мои  доходы  и доходы членов моей  семьи,

учитываемые при решении вопроса о  предоставлении государственной  услуги

*(5) _________________ шт.;

     копии судебных актов о признании лиц, проживающих совместно со  мной

по месту постоянного жительства, членами моей семьи. *(6) __________ шт.;

     копии документов, удостоверяющие мою личность, а также личность всех

членов  семьи  (с  предъявлением  оригинала, если  копия  не  заверена  в

установленном порядке) - ___________________________ шт.;

     согласие  на  обработку   персональных   данных  лиц, не  являющихся

заявителями. *(7) - ______________________ шт.;

     копии  документов, подтверждающих   правовые  основания  владения  и

пользования мною жилым помещением, в котором  я зарегистрирован по  месту

постоянного жительства,. *(8) - __________________________ шт.;

     копии документов, подтверждающих правовые основания  отнесения  лиц,

проживающих совместно со мною  по месту моего  постоянного  жительства, к

членам моей семьи. *(9) - _____________________ шт.;

     документы, содержащие сведения о лицах, зарегистрированных совместно

со мною по месту моего постоянного жительства. *(10) - _____________ шт.;

     копии документов, удостоверяющих мою принадлежность и принадлежность

членов моей семьи к гражданству Российской Федерации. *(11) _____________

___________________ шт.

     Обязуюсь:

     в  случае   изменения   обстоятельств   в  семье   (изменение  места

постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства,

размера  доходов, приходящихся   на  расчетной   период)   представить  в

уполномоченный орган подтверждающие  документы  в  течение  месяца  после

наступления этих событий;

     не позднее 10 рабочих  дней со дня  истечения  срока  предоставления

субсидии  представить  уполномоченному  органу  документы  или  их копии,

подтверждающие  фактические   расходы   на  оплату   жилого  помещения  и

коммунальных  услуг, понесенные  ежемесячно  в  течение  срока  получения

последней субсидии.

     Вся представленная мною информация является полной и точной.

     С установленными правилами  предоставления субсидий, в том числе  по

проверке в органах государственной власти  Российской  Федерации, органах

государственной    власти   Волгоградской   области,  органах    местного

самоуправления   муниципальных    образований    Волгоградской   области,

государственных   внебюджетных    фондах,   организациях    связи,   иных

организациях  предоставленных  сведений, приостановления   и  прекращения

предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

     Мне известно о том, что любое предоставление ложной информации может

быть поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого  помещения

и коммунальных  услуг. Обязуюсь  использовать субсидии только  для оплаты

жилого помещения  и  коммунальных  услуг (в  том  числе  на  приобретение

твердых  видов  топлива  при  наличии  печного  отопления и  баллонов  со

сжиженным газом).

     Я принимаю и несу ответственность в соответствии с  законодательными

актами  Российской   Федерации  за  предоставление  ложных  или  неполных

сведений.

___________________ / __________________________ /"___" ____ 20 ___ года.

(подпись заявителя)         (фамилия)                 (дата)

     Количество документов принято ______________ шт.

     Заявление и документы принял

____________________________ / _________________ /"___" ____ 20 ___ года.

    (подпись специалиста           (Ф.И.О.)            (дата)

       по приему)

-------------- линия отрыва -------------- линия отр