Приложение N 1. Алгоритм оказания амбулаторно-поликлинической помощи девочкам с гинекологической патологией на территории Свердловской области

Приложение N 1
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 января 2020 г. N 91-п

Алгоритм
оказания амбулаторно-поликлинической помощи девочкам с гинекологической патологией на территории Свердловской области

1. Оказание медицинской помощи девочкам (в возрасте до 17 лет включительно) с гинекологическими заболеваниями осуществляется в рамках первичной медико-санитарной, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

2. Основной обязанностью врача акушера-гинеколога при оказании первичной медико-санитарной помощи является проведение профилактических осмотров девочек в возрасте 3, 7, 12, 14, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез. По результатам профилактических осмотров девочек формируются группы состояния здоровья:

I группа - практически здоровые девочки; девочки с факторами риска формирования патологии репродуктивной системы;

II группа - девочки с расстройствами менструаций в год наблюдения (менее 12 месяцев); с функциональными кистами яичников; с доброкачественными болезнями молочных желез; с травмой и с острым воспалением внутренних половых органов при отсутствии осложнений основного заболевания;

III группа - девочки с расстройствами менструаций в течение более 12 месяцев; с доброкачественными образованиями матки и ее придатков; с нарушением полового развития; с пороками развития половых органов без нарушения оттока менструальной крови; с хроническими, в том числе рецидивирующими, болезнями наружных и внутренних половых органов при отсутствии осложнений основного заболевания, а также при их сочетании с экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологией в стадии компенсации;

IV группа - девочки с нарушением полового развития; с пороками развития половых органов, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови; с расстройствами менструаций и с хроническими болезнями наружных и внутренних половых органов в активной стадии, стадии нестойкой клинической ремиссии и частыми обострениями, требующими поддерживающей терапии; с возможными осложнениями основного заболевания; с ограниченными возможностями обучения и труда вследствие основного заболевания; с сопутствующей экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологией с неполной компенсацией соответствующих функций;

V группа - девочки-инвалиды с сопутствующими нарушениями полового развития, расстройствами менструаций и заболеваниями наружных и внутренних половых органов.

Девочки из I и II групп состояния здоровья подлежат плановым профилактическим осмотрам врачом акушером-гинекологом или другим медицинским работником.

Девочкам, отнесенным к III, IV, V группам состояния здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение по месту жительства.

Группы диспансерного наблюдения:

1 диспансерная группа - девочки с нарушением полового развития;

2 диспансерная группа - девочки с гинекологическими заболеваниями;

3 диспансерная группа - девочки с расстройствами менструаций на фоне хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной патологии.

3. В остальные возрастные периоды осмотр девочки проводится на доврачебном и педиатрическом этапе и осуществляется направление к врачу гинекологу детского и подросткового возраста по территориальному принципу в соответствии с перечнем показаний.

Показаниями к обращению или направлению к гинекологу детского и подросткового возраста девочек в возрасте до 17 лет включительно являются следующие жалобы и состояния:

зуд, жжение, покраснение, высыпания, расчесы, эрозии, налеты, участки лихенификации, папилломы, кондиломы и опухолевидные образования на кожных покровах наружных половых органов и промежности в любом возрасте;

выделения из половых путей патологического характера в любом возрасте; кровяные выделения из половых путей различной интенсивности и продолжительности в любом возрасте;

травматические (бытовые и насильственные) повреждения наружных половых органов, вульвы и влагалища в любом возрасте;

патологические анализы мочи (бактериурия, лейкоцитурия, гематурия и др.) в любом возрасте;

боли в животе в любом возрасте;

изменение формы и величины живота в любом возрасте; увеличение молочных желез и рост волос на лобке в возрасте до 8 лет; ускоренное физическое и биологическое развитие в возрасте до 8 лет; отсутствие вторичных половых признаков (молочных желез и оволосения лобка) в возрасте 12-13 лет;

перерыв в менструациях более чем на 45 дней в пубертатном периоде (с менархе до 17 лет включительно);

отсутствие менструации в возрасте 15 лет и старше;

указание на наличие множественных кожных складок на шее и лимфатического отека конечностей в периоде новорожденности;

наличие стигм дисэмбриогенеза, пигментных пятен, множественных родимых пятен или витилиго, костных дисплазий при низкорослости и высокорослости в любом возрасте;

нарушение строения наружных половых органов, в том числе сращение малых половых губ, гипертрофия клитора и малых половых губ, урогенитальный синус, отсутствие входа во влагалище в любом возрасте;

аплазия, гипоплазия, гиперплазия, гигантомастия, асимметрия и другие аномалии, фиброзно-кистозная болезнь, и узловые образования молочной (ых) желез в пубертатном периоде;

отклонения от нормативной массы тела в периоде полового созревания (в возрасте от 8 до 17 лет включительно) более чем на 10%;

повышенный рост волос и оволосение по мужскому типу в любом возрасте; задержка физического развития в любом возрасте; низкорослость (рост 150 см и менее) в периоде полового созревания; высокорослость (рост 175 см и более) в периоде полового созревания; состояние после хирургических вмешательств на органах брюшной полости в любом возрасте;

реконвалесценция после перенесенных детских инфекций и тонзиллэктомии в препубертатном возрасте (от 8 лет до менархе) и в первой фазе пубертатного периода (с менархе до 14 лет включительно);

указание на патологию матки и яичников по результатам эхографии и томографии внутренних органов, в том числе органов малого таза; начало сексуальных отношений;

необходимость консультирования девочки по вопросам интимной гигиены; необходимость консультирования по вопросам риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе ВИЧ/СПИД, гепатита В и С;

необходимость консультирования для индивидуального подбора контрацепции у сексуально активных девочек, в том числе после аборта.

4. Девочки, проживающие в Свердловской области, подлежат наблюдению у врача гинеколога детского и подросткового возраста по месту жительства после консультации врача гинеколога детского и подросткового возраста в поликлинике ГАУЗ СО "Областная детская клиническая больница" (далее - ГАУЗ СО "ОДКБ") и ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России) со следующей выявленной патологией: синехии; вульвовагиниты (неосложненные); нарушение менструального цикла; задержка полового развития; дисменорея уточненная; подбор контрацепции.

При отсутствии в территории врача гинеколога детского и подросткового возраста, наблюдение проводит врач гинеколог детского и подросткового возраста в поликлинике ГАУЗ СО "ОДКБ" или ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России.

5. Консультация гинеколога детского и подросткового возраста в поликлинике ГАУЗ СО "ОДКБ" осуществляется девочкам, проживающим в муниципальных образованиях Южного, Западного управленческих округов

Свердловской области, а также территорий, не вошедших в управленческие округа. Показаниями для консультации являются:

наличие патологических выделений из половых путей, вульвовагиниты, в т.ч. вызванные инородным телом, длительная лейкоцитурия, синехии;

нарушение менструальной функции и маточные кровотечения пубертатного периода;

опухоли матки и придатков;

патология или подозрение на патологию молочных желез; дисменорея;

аменорея (первичная и вторичная);

аномалии развития половых органов для типирования порока и решения вопроса об оперативном лечении (согласование с главным внештатным специалистом по гинекологии детского и подросткового возраста); патология шейки матки;

низкорослость (менее 150 см) и высокорослость (более 175 см);

состояние после проведенного оперативного вмешательства на органах малого таза в экстренном порядке по месту жительства; подбор контрацепции;

девочки всех округов и территорий, не входящих в округа Свердловской области, с нарушением полового развития (задержка и преждевременное половое развитие), нарушением половой дифференцировки и урогенитальными и ректовагинальными свищами.

Запись производится в программе предварительной электронной записи через участкового педиатра или заведующего поликлиникой.

6. Консультация гинеколога детского и подросткового возраста в ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России осуществляется девочкам, проживающим в муниципальных образованиях Горнозаводского, Северного, а также Восточного управленческих округов Свердловской области. Показаниями для консультации являются:

наличие патологических выделений из половых путей; вульвовагиниты, в т.ч. вызванные инородным телом, длительная лейкоцитурия, синехии;

нарушение менструальной функции и маточные кровотечения пубертатного периода;

опухоли матки и придатков;

патология или подозрение на патологию молочных желез; дисменорея;

аменорея (первичная и вторичная);

аномалии развития половых органов для решения вопроса об оперативном лечении (согласование с главным внештатным специалистом по гинекологии детского и подросткового возраста); патология шейки матки;

низкорослость (менее 150 см) и высокорослость (более 175 см);

подбор контрацепции;

диффузные процессы молочных желез, при отсутствии детского гинеколога по месту жительства;

состояние после проведенного оперативного вмешательства на органах малого таза в экстренном порядке по месту жительства.

7. Девочки, проживающие в городе Екатеринбурге, со следующей патологией:

синехии;

вульвовагиниты (неосложненные);

нарушение менструального цикла; задержка полового развития;

дисменорея уточненная;

подбор контрацепции, наблюдаются у детского гинеколога по месту жительства.

Консультация детей по сложным вопросам диагностики и лечения проводится в МАУ "Детская городская клиническая больница N 9" (далее - МАУ "ДГКБ N 9") по направлению детского гинеколога.

8. Показанием для консультации гинеколога детского и подросткового возраста в МАУ "ДГКБ N 9" для девочек г. Екатеринбурга являются:

вульвовагиниты, вызванные инородным телом (для вагиноскопии);

нарушение менструальной функции и маточные кровотечения пубертатного периода;

опухоли матки и придатков;

задержка полового развития, преждевременное половое созревание;

нарушения менструального цикла, в том числе с проявлениями гиперандрогении;

дисменорея;

аменорея (первичная и вторичная); патология молочных желез;

рецидивирующие воспалительные заболевания репродуктивной системы;

аномалии развития половых органов для типирования порока и решения вопроса об оперативном лечении;

патология шейки матки (на кольпоскопию);

диффузные процессы молочных желез, при отсутствии детского гинеколога по месту жительства;

нарушение полового развития (задержка и преждевременное половое развитие), нарушение половой дифференцировки и урогенитальные и ректовагинальные свищи.

9. При выявлении врожденных аномалий тела и шейки матки, в том числе с удвоением тела матки и шейки матки с двурогой маткой, с агенезией и аплазией шейки, с врожденным ректовагинальным и уретровагинальным свищом, урогенитальным синусом, с врожденной аномалией клитора, с врожденными аномалиями вульвы и атопическим расположением половых органов, врожденным отсутствием влагалища, наличием замкнутого рудиментарного влагалища при удвоении матки и влагалища, наличием женского псевдогермафродитизма, неопределенностью пола девочки по направлению детского гинеколога направляются к главному внештатному специалисту акушеру-гинекологу детского и подросткового возраста Министерства здравоохранения Свердловской области Лаврентьевой Инне Вадимовне в МАУ "ДГКБ N 9" для решения вопроса оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

10. Девочки с узловыми и кистозными образованиями молочных желез (размером 1 см и более) по направлению детского гинеколога МАУ "ДГКБ N 9" должны быть направлены на консультацию к хирургу-онкологу в поликлинику ГАУЗ СО "ОДКБ" для решения вопроса об оперативном лечении в отделении онкологии. Девочки с диффузными процессами молочных желез наблюдаются детским гинекологом по месту жительства.

11. ВИЧ-инфицированные девочки с гинекологической патологией ведутся по территориальному принципу совместно с педиатрами и инфекционистами ГБУЗ СО "Свердловский областной центр профилактики и борьбы со СПИД" и его филиалами.

12. Девочки с туберкулезом половых органов наблюдаются детским гинекологом по месту жительства, совместно со специалистами ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер".

13. При наступлении беременности у девочки, проживающей на территории Свердловской области, за исключением г. Екатеринбурга, в возрасте до 17 лет 11 месяцев 29 дней включительно, наблюдение ее осуществляется врачом акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства с оказанием консультативной помощи в ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России. Направление на родоразрешение проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 09.10.2017 N 1717-п "О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области".

Диспансерное наблюдение и родоразрешение юных беременных г. Екатеринбурга осуществляется в МБУ "Екатеринбургский клинический перинатальный центр". Запись на диспансерное наблюдение производится через АИС "МИР" детским гинекологом по месту жительства, а в его отсутствие старшим ординатором или заведующей детской поликлиникой по месту жительства девочки.

14. Девочка, достигшая возраста 18 лет, передается под наблюдение врача акушера-гинеколога женской консультации после оформления "Переводного эпикриза на ребенка, достигшего возраста 18 лет". Врачи женских консультаций обеспечивают прием документов и осмотр девушки для определения группы диспансерного наблюдения в соответствии с порядком оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями.