Приложение 1. Анкета кандидата в члены общественного совета при Управлении государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Вологодской области

Приложение 1
к Положению
об Общественном совете
при Управлении государственной
инспекции по надзору
за техническим состоянием
самоходных машин и
других видов техники
Вологодской области
от 28 января 2020 г, N 5

                              Анкета

               кандидата в члены общественного совета

             при Управлении государственной инспекции по

          надзору за техническим состоянием самоходных машин

                и других видов техники Вологодской области

Фамилия			Фото
Имя
Отчество
Должность
E-mail
Конт. телефон
Дата рождения
Гражданство
Место рождения
Место проживания
Образование (базовое):
Наименование образовательного учреждения и его местонахождение
Период обучения
Факультет, специальность (направление),
квалификация
Послевузовское профессиональное образование:
Наименование образовательного учреждения и его местонахождение
Период обучения
Факультет, направление, специальность
Ученая степень: Тема диссертации:
Наличие ученого звания: Наличие почетной степени и (или) звания:
Дополнительное образование (курсы повышения квалификации, семинары и т.п.):
Наименование образовательного учреждения и его местонахождение
Период обучения
Наименование программы, количество часов
Количество публикаций в научных журналах (общее количество и перечисление наиболее значимых):
Трудовая деятельность, укажите последнее место работы:
Полное наименование организации (учреждения)
Сфера деятельности организации (учреждения)
Должность
Профессиональные достижения за последние пять лет:
Какими Вы видите Ваши профессиональные перспективы?
Опыт участия в общественной работе:
Чего бы Вы хотели добиться, участвуя в работе общественного совета:
Опишите значимые проекты, разработанные или реализованные с Вашим участием. Какие общественные проблемы удалось решить с их помощью?
Привяжите Ваши социальные аккаунты:
Дополнительная информация:

Предоставление анкетных данных подтверждает достоверность  вышеизложенной

информации  и  свидетельствует  о  согласии  на  публикацию  персональных

данных, за исключением места проживания и данных о рождении.

                                                 ______________

                                                     подпись