Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к административному регламенту предоставление государственной услуги
"предоставление дополнительных мер социальной поддержки детей"

ГАРАНТ:

По-видимому, в форме допущена опечатка. Вместо "от 29.09.2012 N 159-З" имеется в виду "от 29.06.2012 N 159-З"

                       Руководителю _____________________________________

                                          (наименование учреждения)

                       __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

                       __________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                 при наличии) заявителя полностью)

                       __________________________________________________

                       зарегистрированной(го) по адресу _________________

                       __________________________________________________

                       фактически проживающей (го) по адресу:

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       СНИЛС ____________________________________________

                       контактный телефон _______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с  Законом  области  от  29.09.2012  N 159-З  "О

дополнительных    мерах   социальной  поддержки  детей"  прошу  назначить

ежемесячную    денежную   выплату  на  ребенка  (детей)  военнослужащего,

сотрудника  органов внутренних дел, погибшего при исполнении обязанностей

военной службы (служебных обязанностей):

Фамилия, ИМЯ, отчество (последнее - при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату:

_________________________________________________________________________

         (номер счета и наименование кредитной организации

                  или номер почтового отделения)

Для  назначения  ежемесячной   денежной   выплаты  представляю  следующие

документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  Тамбовское

областное  государственное  бюджетное учреждение социального обслуживания

по  месту  жительства об изменениях (перемена места жительства, помещение

ребенка  на  полное  государственное  обеспечение,  принятие  решения  об

установлении  (прекращении) опеки и др.), влияющих на выплату ежемесячной

денежной выплаты.

"__" _________ 20__ года                        ________________________

                                                   (подпись заявителя)