Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации одного из родителей (законного представителя) ребенка, нуждающегося по медицинским показаниям в санаторно-курортном лечении, содержащее сведения о составе семьи и месте регистрации членов семьи

Приложение 2
к административному регламенту предоставление государственной услуги
"предоставление дополнительных мер социальной поддержки детей"

                                    Руководителю ________________________

                                                (наименование учреждения)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии) заявителя полностью)

                                    зарегистрированной(го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    фактически проживающей(го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон __________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с  Законом  области  от  29.06.2012  N 159-3  "О

дополнительных    мерах  социальной  поддержки  детей"  прошу  возместить

стоимость  затрат, понесенных за счет собственных средств на приобретение

проездных  документов  к  месту  санаторно-курортного  лечения  и обратно

ребенка (детей), сопровождающему лицу:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, сопровождающего лица	Число, месяц и год рождения ребенка

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Дата рождения	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	N паспорта, (свидетельства о рождении) дата выдачи	Адрес регистрации

Возмещение стоимости затрат прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

          (номер счета и наименование кредитной организации

                или номер почтового отделения)

Для назначения компенсации представляю следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"__" _________ 20__ года                        ________________________

                                                   (подпись заявителя)