Приложение. Заявление для предоставления государственной услуги "назначение и выплата ежемесячного пособия по уходу за первым ребенком в возрасте от полутора до трех лет отдельным категориям граждан, проживающих на территории Тамбовской области"

Приложение
к административному регламенту предоставления государственной услуги
"назначение и выплата ежемесячного пособия по уходу за первым
ребенком в возрасте от полутора до трех лет отдельным категориям граждан,
проживающих на территории Тамбовской области"

                                    Директору ___________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           (наименование учреждения)

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии))

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии) заявителя полностью)

                                    _____________________________________

                                    Зарегистрированной(го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Фактически проживающая(ий) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Документ, удостоверяющий личность:

                                    _______________ серия _______________

                                    номер _______________________________

                                    Кем выдан ___________________________

                                    _____________________________________

                                    Дата выдачи _________________________

                                    СНИЛС _______________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                    Сведения о представителе заявителя

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                       при наличии) заявителя полностью)

                                    _____________________________________

                                    (сведения о документе, удостоверяющем

                                       личность представителя заявителя

                                 (наименование, номер, кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                    (сведения о документе, подтверждающем

                                      полномочия представителя заявителя

                                 (наименование, номер, кем и когда выдан)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом области от 25.02.2017 N 74-З "О ежемесячном

пособии по уходу за первым ребенком в возрасте от полутора  до  трех  лет

отдельным   категориям  граждан,  проживающих  на  территории  Тамбовской

области" прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за первым ребенком:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Адрес проживания

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	Адрес регистрации

Прошу перечислять пособие:

_________________________________________________________________________

          (номер счета и наименование кредитной организации

                   или номер почтового отделения)

Для назначения пособия представляю следующие документы:

Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  учреждение

социального    обслуживания   по  месту  жительства  об  изменении  места

жительства,  а  также  о  наступлении обстоятельств, влекущих прекращение

осуществления указанного пособия.

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___" ______________ 20__ года                   ________________________

                                                   (подпись заявителя)