Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление ежемесячной денежной
выплаты на третьего и последующего ребенка,
рожденного в семье, имеющей среднедушевой
доход ниже сложившегося среднедушевого
денежного дохода населения Тамбовской области"

                                 Директору ______________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                        (наименование учреждения)

                                 ________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии))

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                       наличии) заявителя полностью)

                                 Зарегистрированной (го) по адресу: _____

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Фактически проживающая(ей) по адресу: __

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность:

                                 _______________ серия __________________

                                 номер __________________________________

                                 Кем выдан ______________________________

                                 ________________________________________

                                 Дата выдачи ____________________________

                                 СНИЛС __________________________________

                                 Контактный телефон

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с  Законом  области  от  29.06.2012  N 161-З  "О

ежемесячной    денежной  выплате  на  третьего  и  последующего  ребенка,

рожденного   в  семье,  имеющей  среднедушевой  доход  ниже  сложившегося

среднедушевого  денежного  дохода  населения  Тамбовской  области"  прошу

назначить ежемесячную денежную выплату:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Адрес проживания
1.
2.
3.

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	Адрес регистрации
1.
2.
3.
4.
5.

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату:

_________________________________________________________________________

      (номер счета и наименование кредитной организации или номер

                      почтового отделения)

     Для  назначения  ежемесячной  денежной выплаты представляю следующие

документы:

Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  Тамбовское

областное  государственное  бюджетное учреждение социального обслуживания

по  месту  жительства  об  изменениях  (превышение  среднедушевого дохода

семьи  над  величиной  среднемесячного  среднедушевого  денежного  дохода

населения   Тамбовской  области,  перемена  места  жительства,  помещение

ребенка  на  полное  государственное  обеспечение,  принятие  решения  об

установлении  (прекращении) опеки и др.), влияющих на выплату ежемесячной

денежной выплаты.

"___" _____________ 20__ года                ____________________________

                                                 (подпись заявителя)