Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к постановлению Правительства
Красноярского края
от 24.12.2019 N 740-п
Приложение N 1
к Порядку формирования
и ведения реестра
поставщиков социальных услуг
Министру социальной политики
Красноярского края
__________________________________
(инициалы, фамилия министра
социальной политики Красноярского края)
от ________________________________
(ФИО руководителя поставщика социальных
услуг либо уполномоченного им лица,
наименование должности)
__________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
контактный телефон/факс ___________
__________________________________
адрес электронной почты ____________
Заявление
о включении в реестр поставщиков социальных услуг
1. Прошу включить __________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
в реестр поставщиков социальных услуг.
2. О себе сообщаю следующие сведения:
2.1. Полное и (если имеется) сокращенное наименование: _____________
_________________________________________________________________________
2.2. Дата государственной регистрации: _____________________________
2.3. Организационно-правовая форма (для юридических лиц): __________
_________________________________________________________________________
2.4. Для юридических лиц:
адрес места нахождения _________________________________________________;
адрес места осуществления деятельности (места предоставления социальных
услуг) __________________________________________________________________
Для индивидуальных предпринимателей:
адрес места нахождения (адрес места жительства) _________________________
________________________________________________________________________;
адрес места осуществления деятельности (места предоставления социальных
услуг) __________________________________________________________________
2.5. Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной
сети Интернет (при наличии) _____________________________________________
2.6. ОГРН (ОГРНИП) _________________________________________________
2.7. ИНН ___________________________________________________________
2.8. КПП ___________________________________________________________
2.9. ОКТМО _________________________________________________________
2.10. Номер лицензии, дата выдачи __________________________________
2.11. Перечень лицензируемых видов деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.12. Форма (формы) социального обслуживания(1) ____________________
_________________________________________________________________________
2.13. Виды предоставляемых социальных услуг(2) _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Уведомление о принятом решении о включении (об отказе во
включении) в реестр поставщиков социальных услуг прошу направить (нужное
отметить знаком "V" с указанием реквизитов):
|
по почтовому адресу __________________________________________________ _____________________________________________________________________ (почтовый адрес) |
|
на адрес электронной почты ____________________________________________ (адрес электронной почты) |
|
в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" |
4. В случае если по результатам проведенной проверки
действительности усиленной квалифицированной электронной подписи, с
использованием которой подписаны представленные документы, принято
решение об отказе в приме к рассмотрению документов, представленных в
электронной форме, уведомление об этом прошу направить (нужное отметить
знаком "V" с указанием реквизитов)(3):
|
на адрес электронной почты ____________________________________________ (адрес электронной почты) |
|
в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" |
5. К заявлению прилагаю следующие документы(4):
N п/п |
Наименование документа |
Количество |
|
экземпляров |
листов |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
1 |
Учредительные документы (копии): |
|
|
1.1 |
|
|
|
1.2 |
|
|
|
2 |
Выписку из Единого государственного реестра юридических лиц (выписку из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей) |
|
|
3 |
Документ о назначении руководителя (для юридических лиц) (копия) |
|
|
4 |
Лицензии (при наличии) (копии) |
|
|
5 |
Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг(5) |
|
|
6 |
Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания(6) |
|
|
7 |
Информация об условиях предоставления социальных услуг |
|
|
8 |
Информация о результатах проведенных проверок |
|
|
9 |
Информация об опыте работы за последние пять лет |
|
|
10 |
Информация о соответствии состояния здания(ий) и помещений, предназначенных для оказания социальных услуг (при их наличии), санитарно-гигиеническим нормам и правилам, требованиям противопожарной безопасности |
|
|
11 |
Информация об обеспечении помещений, предназначенных для оказания социальных услуг (при их наличии), всеми видами коммунально-бытового обслуживания, оснащении телефонной связью |
|
|
12 |
Информация о наличии оборудования, аппаратуры, приборов, предназначенных для оказания социальных услуг (при их наличии), их состоянии, соответствии требованиям стандартов, технических условий |
|
|
13 |
Информация об обеспечении условий доступности предоставления социальных услуг для получателей социальных услуг - инвалидов и других лиц с ограниченными возможностями |
|
|
14 |
Информация об укомплектованности специалистами, оказывающими социальные услуги, их квалификации |
|
|
Итого приложение на ____ листах.
6. Достоверность и полноту представленных сведений, содержащихся в
настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, необходимых для
принятия решения о включении в реестр поставщиков социальных услуг,
подтверждаю.
Об ответственности за предоставление неполных и (или) заведомо
недостоверных сведений и документов предупрежден.
С проверкой министерством социальной политики Красноярского края
достоверности информации, содержащейся в настоящем заявлении и
прилагаемых к нему документах, согласен.
Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня изменения сведений,
содержащихся в реестре поставщиков социальных услуг (за исключением
информации о наличии свободных мест, предусмотренной пунктом 11 части 3
статьи 25 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах
социального обслуживания граждан в Российской Федерации"), сообщать
министерству социальной политики Красноярского края об изменении
указанных сведений.
Информацию о наличии свободных мест обязуюсь представлять не реже 1
раза в неделю.
"___" _______ 20__ года |
______________________ (подпись руководителя поставщика социальных услуг либо уполномоченного им лица) |
____________________ (ФИО руководителя поставщика социальных услуг либо уполномоченного им лица) |
N ______________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял документы | |
Дата |
Подпись специалиста |
|
|
-------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы поставщика социальных услуг _______________________
_________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
Регистрационный номер заявления: ________________________________________
Документы в количестве _____ штук на ______ листах принял:
______________________________ |
_________________________________ |
(ФИО специалиста министерства социальной политики Красноярского края) |
(подпись специалиста министерства социальной политики Красноярского края) |
Дата __________
___________________
(1) Указывается форма (формы) социального обслуживания:
стационарная; полустационарная; на дому.
(2) Указываются виды предоставляемых социальных услуг в
соответствии с перечнем социальных услуг, утвержденным Законом
Красноярского края от 16.12.2014 N 7-3023 "Об организации социального
обслуживания граждан в Красноярском крае": социально-бытовые,
социально-медицинские, социально-психологические,
социально-педагогические, социально-трудовые, социально-правовые, услуги
в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных
услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе
детей-инвалидов, срочные социальные услуги.
(3) Пункт 4 заявления заполняется в случае представления заявления
с прилагаемыми к нему документами в электронной форме.
(4) Документы, предусмотренные строками 2, 4 пункта 5 заявления,
представляются по инициативе поставщика социальных услуг.
(5) Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального
обслуживания и видам социальных услуг представляется по формам согласно
приложениям N 2, 3 к Порядку формирования и ведения реестра поставщиков
социальных услуг, утвержденному Правительством Красноярского края.
(6) Информация об общем количестве мест, предназначенных для
предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе
по формам социального обслуживания, представляется по форме согласно
приложению N 4 к Порядку формирования и ведения реестра поставщиков
социальных услуг, утвержденному Правительством Красноярского края.
<< Назад |
||
Содержание Постановление Правительства Красноярского края от 24 декабря 2019 г. N 740-П "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.