Приложение N 3. Заявление для предоставления жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда, за исключением жилых помещений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда, за исключением
жилых помещений для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц из
числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

Мэру города Южно-Сахалинска ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Заявление

   Прошу   предоставить   жилое   помещение   из      муниципального

специализированного жилищного фонда (для социальной защиты отдельных

категорий   граждан)   для   временного   проживания   в   связи   с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указать причину необходимости предоставления жилого помещения из

____________________________________________________________________

        муниципального специализированного жилищного фонда

____________________________________________________________________

         для социальной защиты отдельных категорий граждан)

____________________________________________________________________

мне и членам моей семьи:

____________________________________________________________________

(состав семьи, ФИО и даты рождения, степень родства всех членов семьи)

____________________________________________________________________

(адрес ранее занимаемого жилого помещения, основания проживания в нем)

____________________________________________________________________

"___" ________20 ___       Подпись (ФИО) ___________________________

                           Подпись членов семьи ____________________