Приложение 4. Донесение на ВИЧ-инфицированную женщину, начавшую получать химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

Приложение 4
к приказу Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 января 2009 г. N 7

Донесение

на ВИЧ-инфицированную женщину, начавшую получать химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

1. Фамилия Имя Отчество:____________________________________________

2. Дата рождения:___________________________________________________

3. Другие фамилии (до брака и т.д.):________________________________

4. Место регистрации:_______________________________________________

5. Место проживания:________________________________________________

6. Социальный статус (работает, не работает, учащийся):_____________

7. Дата назначения химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ-

инфекции от матери ребенку:_________________________________________

8. Срок беременности на момент назначения химиопрофилактики

перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку:______________

9. Схема химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от

матери ребенку:_____________________________________________________

10. Название ЛПУ:___________________________________________________

11. Фамилия Имя Отчество врача:_____________________________________

12. Подпись_________________________________________________________

Дата __________________________Контактный телефон ________________