Приложение 6. Извещение о случае прерывания беременности у ВИЧ-инфицированной женщины

Приложение 6
к приказу Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 января 2009 г. N 7

Извещение

о случае прерывания беременности у ВИЧ-инфицированной женщины

1. Фамилия Имя Отчество:____________________________________________

2. Дата рождения:___________________________________________________

3. Другие фамилии (до брака и т.д.):________________________________

4. Место регистрации:_______________________________________________

5. Место проживания:________________________________________________

6. Социальный статус (работает, не работает, учащийся):_____________

7. Дата завершения беременности: (число, месяц, год):_______________

8. Беременность закончилась: абортом - 1. операцией по поводу

внематочной беременности - 2. выкидышем - 3. неразвившейся

беременностью - 4.

9. Срок прерывания беременности:____________________________________

10. Фамилия Имя Отчество врача:_____________________________________

11. Подпись_________________________________________________________

Дата __________________________Контактный телефон ________________