Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 10. Обменная карта
Приложение 10
к приказу Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 января 2009 г. N 7
Шифр______________
Обменная карта
Дата открытия карты______________
Сведения
о пациенте и членах его семьи
1. Ф.И.О. пациента__________________________________________________
Дата рождения "_______"___________________________________________г.
2. Адрес регистрации:
Населенный пункт_______________________Улица________________________
Дом_________Квартира________________Телефон___________________
3. Адрес постоянного места жительства:
Населенный пункт_______________________Улица________________________
Дом_________Квартира________________Телефон___________________
4. Основные выявленные проблемы ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Рекомендации по организации медико-социально-психологического
сопровождения (медицинская составляющая)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Дополнительные сведения (состав семьи, жилищные условия и т.д.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. ЛПУ, представившее сведения: ____________________________________
____________________________________________________________________
Дата заполнения карты "____"__________________200__г.
Подпись медицинского работника ___________/_______________/
Ф.И.О.
Социальный паспорт семьи
1. Социальный статус семьи___________________________________
2. Сведения о членах семьи:
|
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Родственные отношения |
Доходы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Ближайшее социальное окружение:
|
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Место проживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Результаты анализа социальных связей (проблемы, ресурсы)_________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Результаты предварительной диагностики психологических проблем
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Рекомендации по организации медико-социально-психологического
сопровождения_______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата заполнения карты "____"__________________200__г.
Подпись социального работника____________/_______________/
Ф.И.О.
План-график
медико-социально-психологического сопровождения семьи
|
N п/п |
План мероприятий |
Сроки выполнения |
Ответственный |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение о выполнении плана мероприятий:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подпись социального работника____________/_______________/
Ф.И.О.