Приложение 5. Информированный отказ от проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному

Приложение 5
к приказу Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 января 2009 г. N 7

Информированный отказ

от проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному

Я __________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью)

________ года рождения, проживающая по адресу ______________________

_____________________________________________________, настоящим

подтверждаю свой добровольный отказ от приема лекарственных

препаратов, направленных на предотвращение заражения моего будущего

ребенка вирусом иммунодефицита человека.

Причина отказа:

Подпись пациентки: ___________________________ Дата: _______________

(Ф.И.О. разборчиво)               (подпись)

Врач: ________________________________________ Дата: _______________

(Ф.И.О. разборчиво)               (подпись)

При нежелании пациентки подписывать информированный отказ, данный документ может быть подписан тремя медицинскими работниками.