Приложение

Приложение 1
к Порядку назначения
компенсации расходов на уплату взноса
на капитальный ремонт общего имущества
многоквартирном доме в Республике Крым
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от 30 января 2020 года N 36)

                          Руководителю___________________________

                          _______________________________________

                          _______________________________________

                              (орган труда и социальной защиты

                                         населения)

                          от____________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       полностью)

                          проживающего (ей) по адресу:

                          _______________________________________

                          ______________________________________,

                          документ, удостоверяющий личность:

                          _______________________________________

                          выдан:_________________________________

                          "____"______________________ _______ г.

                          телефон:_______________________________

                           Заявление

         о назначении компенсации расходов на уплату взноса

              на капитальный ремонт общего имущества в

                      многоквартирном доме

Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взноса на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме по

категории:_______________________________________________________

(основание назначения выплаты) на жилое помещение _______________

__________________________, находящееся по адресу:_______________

_________________________________________________________________

Сообщаю, что совместно со мной в квартире зарегистрированы и

проживают:

1._______________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения,

                     наличие инвалидности)

2._______________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения,

                     наличие инвалидности)

3._______________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения,

                     наличие инвалидности)

В случае наступления обстоятельств (прекращения права

собственности на жилое помещение, изменения места жительства,

изменения размера площади жилого помещения, изменения номера

лицевого счета на оплату взноса на капитальный ремонт,

трудоустройства гражданина и совместно проживающих с ним членов

семьи (в случае проживания его в составе семьи), влекущих

изменение права на назначение компенсации расходов на уплату

взноса на капитальный ремонт, обязуюсь сообщить о таких

обстоятельствах в течение 14 календарных дней со дня их

наступления. Также обязуюсь информировать орган труда и

социальной защиты населения об обстоятельствах, предусмотренных

пп. 1, 4-7 пункта 8 Порядка, в течение 14 календарных дней со

дня их наступления.

С настоящим заявлением ознакомлен, а также уведомлен, что

компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

общего имущества в многоквартирном доме входит в состав общей

суммы материального обеспечения пенсионера для расчета

федеральной социальной доплаты к пенсии (далее - ФСД) и в

случае одновременного получения мной ФСД и компенсации расходов

на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в

многоквартирном доме сумма ФСД будет уменьшена на сумму

денежного эквивалента компенсации расходов на уплату взноса на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

___________________ ___________________ "___"_________ 20___ года

(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)     (дата заявления)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Заявление, документы в количестве ___________ шт. приняты.

________________________________/____________________________/

   (подпись должностного лица)       (фамилия, инициалы)

Дата приема заявления: "___" ______________ 20__ года.

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие

_________________________________________________________________

наименование органа труда и социальной защиты населения

- Министерству труда и социальной защиты Республики Крым,

расположенному по адресу: г. Симферополь, ул. Крылова, 7, на

обработку в установленном порядке моих персональных данных и

подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле

и в своих интересах.

"___" ______________ 20___ г. _______________________ Подпись

                         (линия отреза)

-----------------------------------------------------------------

                            Расписка

Заявление и документы гр. _______________________________ принял.

"___" ____________ 20__ г. __________________/___________________

                  (подпись должностного лица) (фамилия, инициалы)