Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Барнаульской городской Думы от 8 сентября 2017 г. N 869 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о дипломе и памятном знаке
"За заслуги в развитии города Барнаула"
(с изменениями от 8 сентября 2017 г.)

                                 Председателю Комитета по социальной

                                 поддержке населения города Барнаула

                                 от ________________________________

                                    фамилия, имя, отчество (последнее

                                          - при наличии)

                                 дата рождения _____________________

                                 адрес проживания __________________

                                 ___________________________________

                                 паспорт: серия _______ номер ______

                                 кем выдан _________________________

                                 дата выдачи ____ телефон __________

                                 адрес электронной почты (при наличии)

                                 ___________________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячные денежные выплаты как лицу, удостоенному поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула", супругу (е), пережившему (ей) лицо, удостоенное поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта__шт. - на __л., в __ экз.;

2. Копия удостоверения лица, удостоенного поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула"__шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __л., в __ экз.;

3. Копия свидетельства о заключении брака с лицом, удостоенным поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" __шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __л., в __ экз.;

4. Копия свидетельства о смерти лица, удостоенного поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" __шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __л., в __ экз.;

6. Данные лицевого счета в кредитной организации для перечисления ежемесячных денежных выплат__ шт.;

     Ежемесячные денежные выплаты прошу выплачивать:

а) путем зачисления на мой лицевой счет ___________________________,

открытый в кредитной организации ___________________________________

б) через отделение федеральной почтовой связи N  ___________________

Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней уведомить комитет по социальной поддержке населения города Барнаула: о лишении диплома и памятного знака "За заслуги в развитии города Барнаула"; для супругов, переживших лицо, удостоенное поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" - о вступлении в повторный брак, а также лишении умершего супруга диплома и памятного знака "За заслуги в развитии города Барнаула"; изменении данных лицевого счета в кредитной организации для получения ежемесячных денежных выплат.

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляются для обработки с целью предоставления ежемесячных денежных выплат.

Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего заявления в течение всего срока предоставления ежемесячных денежных выплат и в течение пяти лет после прекращения предоставления ежемесячных денежных выплат. По истечении срока действия согласия персональные данные подлежат уничтожению.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

Выражаю согласие на информирование по номеру телефона, указанному в настоящем заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Достоверность предоставленных документов и содержащиеся в них сведения подтверждаю.

"___"_____________ г. _________________     ______________________

дата                  подпись заявителя      расшифровка подписи

-----------------------------------------------------------------

Документы приняты "____"_____________20___г. N_________

Подпись специалиста __________               _____________________

(с расшифровкой фамилии)