Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации расходов по погребению

Информация об изменениях:

Решением Барнаульской городской Думы от 8 сентября 2017 г. N 868 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению о звании "Почетный
гражданин города Барнаула"
(с изменениями от 8 сентября 2017 г.)

                                 Председателю Комитета по социальной

                                 поддержке населения города Барнаула

                                 от ________________________________

                                    фамилия, имя, отчество (последнее

                                          - при наличии)

                                 дата рождения _____________________

                                 адрес проживания __________________

                                 ___________________________________

                                 паспорт: серия _______ номер ______

                                 кем выдан _________________________

                                 дата выдачи ____ телефон __________

                                 адрес электронной почты (при наличии)

                                 ___________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне  компенсацию расходов  по  погребению   умершего

Почетного гражданина города Барнаула________________________________

____________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта__шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __л., в __ экз.;

2. Копия свидетельства о смерти Почетного гражданина города Барнаула __шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __л., в __ экз.;

3. Документы, подтверждающие фактические затраты на погребение Почетного гражданина города Барнаула__ шт.;

4. Данные лицевого счета в кредитной организации для перечисления ежемесячных денежных выплат__ шт.

    Денежные средства прошу выплатить:

а) путем зачисления на мой лицевой счет ___________________________,

открытый в кредитной организации ___________________________________;

б) через отделение федеральной почтовой связи N ___________________.

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляются для обработки с целью предоставления компенсации расходов по погребению.

Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего заявления в течение всего срока предоставления компенсации расходов по погребению и в течение пяти лет после прекращения предоставления компенсации расходов по погребению. По истечении срока действия согласия персональные данные подлежат уничтожению.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме, что является основанием для прекращения компенсации расходов по погребению.

Выражаю согласие на информирование по номеру телефона, указанному в настоящем заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Достоверность предоставленных документов и содержащиеся в них сведения подтверждаю.

"___"_____________ г. _________________     ______________________

дата                  подпись заявителя      расшифровка подписи

-----------------------------------------------------------------

Документы приняты "____"_____________20___г. N_________

Подпись специалиста __________               _____________________

                                                 И.О. Фамилия