Приложение 2. Реестр граждан, получивших высокотехнологичную помощь

Приложение 2
к Порядку финансовых расчетов
и финансовой отчетности учреждений здравоохранения,
выполняющих государственное задание
по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи

                                 Главное управление Алтайского края

                                         по здравоохранению

                                  и фармацевтической деятельности

(наименование учреждения)            (наименование плательщика)

Реестр

граждан, получивших высокотехнологичную помощь

              по _________________________________

                      (наименование вида ВМП)

        за период с __________2013 г. по __________2013 г.

N п/п	Ф.И.О. больного	Дата рождения	Адрес	Наим-е учреждения, направившего больного на ВМП	N истории болезни	Основной диагноз по МКБ-10	Исход лечения (улучшение, ухудшение, без изменений, летальный исход)	Койко-дни		Код вида ВМП	Вид лечения	Стоимость лечения (в рублях)
								факт
								всего	из них реан.
1	2	3	4	5	6	7	8	10	11	12	13	14
	Итого

Главный врач     ___________________

                     (подпись)

Главный бухгалтер___________________

                     (подпись)

Экономист        ___________________

                     (подпись)