Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства строительства,
жилищно-коммунального хозяйства и
энергетики Удмуртской Республики
от 5 декабря 2019 г. N 01-09/618

"Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства строительства, жилищно-коммунального
хозяйства и энергетики Удмуртской Республики
по предоставлению государственной услуги "Выдача
разрешения на ввод объектов капитального строительства,
строительство (реконструкция) которых осуществлялось
на территориях двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов), в эксплуатацию"

                          кому:  Министерство   строительства,   жилищно-

                          коммунального хозяйства и энергетики Удмуртской

                          Республики

                          от кого: ______________________________________

                                (наименование застройщика (наименование,

                          _______________________________________________

                           организационно-правовая форма, ИНН, КПП, ОГРН

                          _______________________________________________

                          юридический и почтовый адреса,ФИО руководителя,

                          _______________________________________________

                              телефон, адрес электронной почты - для

                          _______________________________________________

                                         юридических  лиц;

                          _______________________________________________

                               ФИО,адрес регистрации, данные документа,

                          _______________________________________________

                              удостоверяющего личность, ИНН, телефон,

                          _______________________________________________

                            адрес электронной почты - для физических лиц)

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу  выдать  разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию   построенного/

реконструированного    (нужное    подчеркнуть)    объекта    капитального

строительства ___________________________________________________________

                                   (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу: _______________________________________________

                (адрес объекта капитального строительства в соответствии

_________________________________________________________________________

        с государственным адресным реестром с указанием реквизитов

_________________________________________________________________________

             документов о присвоении, об изменении адреса)

______________________________, на земельном участке (земельных участках)

с кадастровым номером: _________________________________________________,

строительный адрес (при наличии): ______________________________________.

     Строительство/реконструкция     (нужное         подчеркнуть) объекта

осуществлялось на основании разрешения на строительство N ______________,

дата  выдачи  _____________,   выданного   Министерством   строительства,

жилищно-коммунального хозяйства и энергетики Удмуртской Республики (далее

- Минстрой УР).

     При этом  сообщаю  следующие  сведения  о  вводимом  в  эксплуатацию

объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего,в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт.ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

К заявлению прилагаю следующие документы:

*	N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа (дата, номер)
	1.	Согласие заявителя (представителя) на обработку его персональных данных, оформленного согласно приложению 4 к Административному регламенту, в случае если ранее согласие заявителя на обработку его персональных данных не предоставлялось или в случае актуализации ранее представленных персональных данных заявителя
	2.	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, оформленный в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (в случае если от имени заявителя обращается представитель)
	3.	Правоустанавливающие документы на земельный участок, в том числе соглашение об установлении сервитута, решение об установлении публичного сервитута
	4.	Градостроительный план земельного участка, представленный для получения разрешения на строительство, или в случае строительства, реконструкции линейного объекта проект планировки территории и проект межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории), проект планировки территории в случае выдачи разрешения на ввод в эксплуатацию линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка
	5.	Разрешение на строительство
	6.	Акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора строительного подряда)
	7.	Акт, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора строительного подряда, а также лицом, осуществляющим строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора)
	8.	Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии)
	9.	Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора строительного подряда), за исключением случаев строительства, реконструкции линейного объекта
	10.	Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации (включая проектную документацию, в которой учтены изменения, внесенные в соответствии с частями 3.8 и 3.9 статьи 49 настоящего Кодекса), в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти, выдаваемое в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации
	11.	Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
	12.	Технический план объекта капитального строительства, подготовленный в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 года N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"
	13.	Сведения об адресе, присвоенном объекту капитального строительства, а также реквизиты и наименование документа, послужившего основанием для присвоения адреса.

     Мною  выбирается  следующий  способ  получения  разрешения   на ввод

объекта в эксплуатацию (нужное подчеркнуть):

     а) в бумажной форме:

     заказным почтовым отправлением с уведомлением о  вручении  на  адрес

________________________________________________________________________;

                           (указать почтовый адрес)

     лично в Минстрое УР;

     б) в форме электронного документа:

     лично в Минстрое УР;

     направлением в адрес электронной почты ____________________________.

______________   _________________ ______________________________________

  (должность)         (подпись)            (расшифровка подписи)

"____"______________20__ года

М.П.

Исполнитель, телефон: ______________________

Принято на рассмотрение "___" _____________20__ года в ____ч. ____мин.

В   соответствии  с  отметками  всего  принято  документов  в  количестве

______ документа(ов)

Принял сотрудник ______________________/_____________________/

* - заполняется уполномоченным сотрудником при приемке документов"