Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в безвозмездное пользование
объектов муниципальной собственности"

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                     (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа,

                            подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (для физических лиц: реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность (серия, номер,

                               кем и когда выдан); для юридических лиц:

                                         наименование организации,

                                      организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить в безвозмездное пользование недвижимое (движимое)

имущество _______________________________________________________________

по адресу: Рязанская область, ______________ (муниципальное образование),

______________________________________________ ул. _______, дом N _______

Общая площадь _________ кв. м.

Срок пользования установить с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

Вид деятельности _________________________________________________________

Для использования под ____________________________________________________

Банковские реквизиты: ____________________________________________________

р/с ______________________________________________________________________

к/с ______________________________________________________________________

БИК _____________________________ ИНН/КПП ________________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель ________________________________/______________________________

                              (подпись, расшифровка)

"___" ______________ 20____ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                              (подпись, расшифровка)

"___" ______________ 20____ г.