Приложение N 2. Заявление о приемке помещений после переустройства и (или) перепланировки

Приложение N 2
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                      (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа,

                          подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                            (для физических лиц: реквизиты документа,

                              удостоверяющего личность (серия, номер,

                                кем и когда выдан), дата рождения;

                          для юридических лиц: наименование организации,

                                   организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                       О ПРИЕМКЕ ПОМЕЩЕНИЙ ПОСЛЕ

                ПЕРЕУСТРОЙСТВА И(ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ

     Прошу  принять  помещение  после  проведенных переустройства и (или)

перепланировки, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

     Прошу    подготовить    акт    приемочной  комиссии,  подтверждающий

завершение    переустройства    и    (или)    перепланировки   помещения,

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес: улица, дом, корпус, квартира, комната)

     Основанием  проведения  переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения является (*).

_________________________________________________________________________

     (реквизиты документа,согласующего перепланировку, дата, номер)

______________________________

     (*)  Заполняется  в  случае  непредставления  заявителем документов,

являвшихся  основанием  проведения  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения.

Заявитель ________________________________/______________________________

                              (подпись, расшифровка)

"____" ______________ 20__ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                              (подпись, расшифровка)

"____" ______________ 20__ г.