Приложение 3. Форма донесения при переводе на II режим работы

Приложение 3
к приказу Главного управления
по здравоохранению и фармацевтической
деятельности
от 7 апреля 2011 г. N 139

Форма донесения при переводе на II режим работы

N		абсол. число
1.	Число осмотренных подростков до 17 лет включительно
2.	Число выявленных на профилактическом осмотре сексуально-активных подростков
3.	Число подростков до 17 лет включительно, охваченных контрацепцией
4.	Число абортов у подростков до 17 лет включительно
5.	Число подростков после аборта, охваченных контрацепцией

Отчетные формы работы гинеколога детского и подросткового возраста (за год)

1. Название отчитывающейся организации______________________________

2. Общее количество девочек, проживающих на обслуживаемой территории

I группа (от 0 до 6 лет. 11 мес. 29 дней)___________________________

II группа (с 7 лет до 9 лет. 11 мес. 29 дней)_______________________

III группа (с 10 лет до 14 лет. 11 мес. 29 дней)____________________

IV группа (с 15 лет до 17 лет. 11 мес. 29 дней)_____________________

3. Общее количество врачей, работающих гинекологами детского и

подросткового возраста__________________

4. Общее количество занимаемых ими штатных врачебных ставок_________

5. Результаты профилактических осмотров девочек и девушек (город,

село отдельно)

	Возрастные группы осмотренных
	I группа	II группа	III группа	IV группа	Итого
1. Подлежало профилактическим осмотрам
2. Число осмотренных девочек и девушек
3. Процент охвата, %
4. Число выявленных больных (абс. число)
5. Удельный вес выявленной патологии

6. Структура заболеваний, выявленных на профилактических осмотрах девочек и девушек (город, село отдельно)

Нозологические формы	Шифр по МКБ-X	Возрастные группы осмотренных
		I группа	II группа	III группа	IV группа	Итого
1. Нарушение полового развития
1.1. Преждевременное половое созревание по изосексуальному типу (ППС)
- Изолированное телархе	Е24-30
- Изолированное менархе	Е30.8
- Изолированное адренархе
1.2. Задержка полового развития	Е30.0
1.3. Вирильный синдром, в т.ч. врожденный АГС	Е25.0
- СПКЯ (первичный)	Е28.2
- ГСПП	Е23
- Идиопатический гирсутизм	Е25.9
2. Нарушения менструальной функции
2.1. Гипоменструальный синдром
- Аменорея I	N91
- Аменорея II	N91.0
- Олигоменорея	N91.1
- Опсоменорея	N91.5
2.2. Гиперменструальный синдром	N91.3
- гиперполименорея	N92
- пройменорея	N92.0
- ЮМК	N92.1
- другие аномальные кровотечения	N92.2
2.3. Дисменорея	N92.3
- первичная	N94
- вторичная	N94.4
- неуточненная	N94.5
2.4. Предменструальный синдром	N94.6
3. Воспалительные заболевания	N94.3
женских половых органов 3.1. ВЗОМТ	N70-71
3.2. Вульвовагиниты	N70
3.2 1. Неспецифический	N76-77
- острый - рецидивирующий	N76.0
3.2.2. Аногенитальный	N76.1
кондиломатоз	А63.0
3.2.3. Энтеробиозный
3.2 4. Атопический	В 80
4. Невоспалительные	N90.9
заболевания половых органов
4.1 Эндометриоз	N80
4 2. Кисты яичника	N83.0
4.3. Доброкачественные
новообразования яичника	D25
5. Патология шейки матки
- псевдоэрозия, эктопия	N86
- цервицит	N72
6. Пороки развития половых органов
- тела и шейки матки	Q51
- влагалища и вульвы	Q52
7. Прочее (указывать нозологию)
Итого

7. Данные обследования девочек, обратившихся в кабинет гинеколога детского и подросткового возраста (по обращаемости) (город, село отдельно)

Показатель	Возраст пациенток				Итого
	I группа	II группа	III группа	IV группа
1. Количество осмотренных
2. Количество выявленных больных (абсолютное число)
3. % от осмотренных
4. В том числе впервые (абсолютное число)
5. % от выявленных больных

8. Структура заболеваний, выявленных в кабинете гинеколога детского и подросткового возраста (по обращаемости) (город, село отдельно)

Нозологическая форма	Шифр по МКБ-Х	Возрастные группа
		I группа		II группа		III группа		IV группа
		всего	В т.ч. впервые	всего	В т.ч. впервые	всего	В т.ч. впервые	всего	В т.ч. впервые
1. Нарушение полового развития 1.1. Преждевременное половое созревание по изосексуальному типу (ППС)	Е24-30
- Изолированное телархе	Е30.8
- Изолированное менархе	Е30.1
- Изолированное адренархе
1.2. Задержка полового развития (центрального генеза)	Е20.0
- "чистая" форма дизгенезии гонад	Q50
- синдром Тернера	Q96
- "смешанная" форма дизгенезии гонад	Q97.3
1.3. Вирильный синдром, в т.ч. врожденный АГС	Е25.0
- СПКЯ (первичный)	Е28.2
- ГСПП	Е23
2. Нарушение менструальной функции
2.1. Гипоменструальный синдром	N91
- Аменорея I	N91.0
- Аменорея II	N91.1
- Олигоменорея	N91.5
- Опсоменорея	N91.3
2.2. Гиперменструальный	N92
синдром
- гиперполименорея	N92.0
- пройменорея	N92.1
- ЮМК	N92.2
- другие аномальные	N92.3
кровотечения
2 3. Дисменорея	N94
- первичная	N94.4
- вторичная	N94.5
- неуточненная	N94.6
2.4. Предменструальный	N94.3
синдром
3. Воспалительные	N70-77
заболевания женских
половых органов
3.1. ВЗОМТ, в т.ч.:
3.1.1. Острый сальпингит и оофорит
	N70.0
3.1.2. Хронический	N70.1
сальпингит и оофорит
3.1.3. Эндомиометрит в	N71.0
т.ч. постабортный
3.2. Вульвовагиниты
3.2.1. Неспецифический - острый	N76.0
- рецидивирующий	N76.1
3.2.2. Кандидозный	В37.3
3.2.3. Гонококковый	А54
3.2.4. Трихомонадный	А59
3.2.5. Герпетический	А60
3.2.6. Аногенитальный кондиломатоз	А63.0
3.2.7. Энтеробиозный	В80
3.2.8. Атопический	N90.9
4. Невоспалительные заболевания половых органов
4.1. Эндометриоз	N80
4.2. Кисты яичника	N83.0
- фолликулярная киста	N83.1
- киста желтого тела	N83.2
- параовариальная киста
4.3 Доброкачественные новообразования яичника	D25
- другие
Из них:
- оперативное лечение
- лапароскопически
5. Патология шейки
матки
- псевдоэрозия, эктопия	N86
- цервицит	N72
6. Пороки развития
половых органов
- тела и шейки матки	Q51
- влагалища и вульвы	Q52
7. Травмы половых
органов	S30-39
8. Мастопатия - узловая - диффузная	N64
9 Консультация по контрацепции, рекомендовано: - гормональная - внутриматочная - барьерная
10. Диагностирована беременность - направлено на прерывание - пролонгирование 11. Прочие причины первичного обращения	Z32.0
Итого

9. Абсолютное число сексуально-активных девочек, пользующихся контрацептивами (город, село отдельно)

Виды контрацепции	III группа	IV группа	итого
1. Аварийная контрацепция
2. Презервативы
3. Спермициды
4. Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК): - пероральные таблетки - влагалищное кольцо - пластыри
5. Презервативы + КГК
6. ВМС
7. Имплантанты
8. Депо-провера
итого

10. Количество девочек, госпитализированных на специализированные гинекологические койки (город, село отдельно)

Возрастная группа	Количество госпитализированных больных
	Абсолютное число	% от общего числа осмотренных в кабинете гинеколога детского и подросткового возраста
I группа
II группа
III группа
IV группа
Итого

11. Количество девочек, подвергнутых оперативным вмешательствам (город, село отдельно)

Возрастная группа	Виды оперативного вмешательства
	Лапаротомия		Лапароскопия		Гистероскопия		Выскабливания полости матки, исключая аборты
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
I группа
II группа
III группа
IV группа
итого

12. Общее количество беременностей и их исход (город, село отдельно)

	До 14 лет		15-17 лет		итого
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
1. Роды, в том числе - у первобеременных
2. Аборты
- у первобеременных
- самопроизвольные
- до 12 недель
- мини-аборты
- медикаментозные
- по медицинским показаниям
- криминальные аборты
- неуточненные аборты
- по социальным показаниям
- в сроке 22-27 недель
- у ВИЧ-инфицированных