Приложение N 5. Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
справок о наличии (отсутствии)
судимости и (или) факта уголовного
преследования либо о прекращении
уголовного преследования

Форма

                      В _________________________________________________

                       (ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального органа

                        _________________________________________________

                              МВД России на региональном уровне)

                      от ________________________________________________

                                 (фамилия, инициалы заявителя)

                      ___________________________________________________

                              (лично, по доверенности либо документ,

                      ___________________________________________________

                          подтверждающий родство или факт усыновления

                                         (удочерения),

                      ___________________________________________________

                              установления опеки или попечительства)

                      Адрес места жительства ____________________________

                      (пребывания):          ____________________________

                      ___________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    об исправлении опечаток и ошибок

в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

     Прошу исправить в справке  о  наличии (отсутствии) судимости и (или)

факта   уголовного   преследования   либо   о   прекращении    уголовного

преследования от "__"_______ 20__ г. N _______/ в отказе в выдаче справки

 о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного  преследования

либо о прекращении уголовного преследования от "___"_____________ 20__ г.

(нужное подчеркнуть) следующие опечатки (ошибки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                          (указать прилагаемые документы)

_________________________________________________________________________

"___"_______________ 20__ г.    _________________________________________

                                               (подпись)