Приложение N 9. Акт изъятия удостоверения частного охранника (рекомендуемый образец)

Приложение N 9
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
осуществлению федерального
государственного контроля (надзора) за
соблюдением законодательства Российской
Федерации в области частной охранной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2019 N 395

Рекомендуемый образец

                                       АКТ

                 изъятия удостоверения частного охранника

"___"_____________20___г.

Мной_____________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

          должностного лица органа государственного контроля (надзора)

у гражданина_____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                     адрес места жительства физического лица)

с связи с _______________________________________________________________

                         (указывается причина изъятия)

изъято удостоверение частного охранника серии ________номер_____________,

выданное________________________________________________________________,

          (наименование территориального органа Росгвардии, дата выдачи)

сроком действия до_______________________________________________________

__________________________________ _______________ ______________________

     (должностное лицо                (подпись)      (инициалы, фамилия)

   органа государственного

       контроля (надзора)

Копию акта получил:                _______________ ______________________

                                      (подпись)      (инициалы, фамилия)