Приложение 1. Алгоритм действий при оказании специализированной медицинской помощи пациентам с геморрагическим инсультом

Приложение 1
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 30.10.2019 N 1437

Алгоритм
действий при оказании специализированной медицинской помощи пациентам с геморрагическим инсультом (далее - Алгоритм)

1. Маршрутизация пациентов с геморрагическим инсультом осуществляется в соответствии с приказом министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 18.05.2009 N 970 "Об организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями", приказом министерства здравоохранения Самарской области от 16.06.2016 N 845 "О внесении изменений в отдельные правовые акты".

2. Диагноз геморрагический инсульт выставляется пациенту, доставленному в первичное сосудистое отделение (далее - ПСО) с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), после осмотра врача-невролога, выполнения методов нейровизуализации - компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) исследования.

3. При выявлении КТ-признаков или МРТ-признаков геморрагического инсульта: субарахноидальное кровоизлияние (САК), нетравматического внутримозгового кровоизлияния, выполняется КТ- или МРТ-ангиографии с целью диагностики сосудистой патологии (артериально-венозная мальформация (АВМ), артериальная аневризма (АА)) с учетом тяжести состояния пациента.

4. Время с момента поступления пациента с признаками ОНМК в ПСО до получения дежурным врачом-неврологом ПСО заключения КТ-исследования или МРТ-исследования головного мозга не более 40 минут. При подтверждении диагноза геморрагического инсульта пациенты в остром периоде заболевания направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии ПСО.

5. Пациентам, у которых по заключению КТ или МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация врача-нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

6. Тяжесть состояния пациента с установленным диагнозом геморрагический инсульт и выраженность неврологического дефицита оцениваются с использованием унифицированных шкал: модифицированная шкала оценки тяжести больных в остром периоде САК по шкале Ханта-Хесса (Hunt and Hess), шкала комы Глазго (GCS), шкала инсульта Национального Института здоровья (NIHSS).

7. При отсутствии в медицинской организации врача-нейрохирурга, не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ (МРТ) исследования, данные КТ (МРТ) исследования по защищенным каналам связи (телемедицинская сеть Самарской области) в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере информационной безопасности направляются в нейрохирургическое отделение регионального сосудистого центра (РСЦ) ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина дежурному врачу-нейрохирургу и проводится консультация врача-нейрохирурга с определением дальнейшей тактики ведения, определением показаний для нейрохирургической манипуляции (оперативного лечения).

8. Показанием к хирургическому лечению при геморрагическом инсульте, согласно клиническим рекомендациям (далее - КР) "Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом", утвержденными XXXVIII Пленумом Правления Ассоциации нейрохирургов России, г. Санкт-Петербург, 17.04.2014, является:

8.1. Путаменальное и субкортикальное кровоизлияние объемом более 20 см куб. (диаметр гематомы 3 см и более), сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом и/или приводящее к дислокации мозга (смещению срединных структур более 5 мм. или деформации цистерн ствола мозга);

8.2. Кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 см куб., сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;

8.3. Кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

Хирургическое вмешательство не показано при угнетении сознания до комы (GCS - 8 баллов и менее).

9. Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении, согласно КР, являются:

9.1. объем внутримозговой гематомы более 50 см куб.;

9.2. массивное вентрикулярное кровоизлияние;

9.3. поперечная дислокация 10 мм и более;

9.4. деформация цистерн ствола мозга.

10. Относительными противопоказаниями к операции являются:

10.1. пожилой возраст пациента (старше 70-75 лет);

10.2. тяжелая соматическая патология (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, гнойно-воспалительные и онкологические заболевания).

11. При наличии показаний к оперативному лечению, с учетом тяжести состояния врач-нейрохирург определяет возможность перевода пациентов РСЦ.

Показанием для перевода пациентов с установленным диагнозом геморрагический инсульт в РСЦ являются:

11.1. САК, нетравматическое внутримозговое кровоизлияние при подозрении на аневризму сосудов головного мозга (АВМ, АА).

11.2. Нетравматическое внутримозговое кровоизлияние при наличии показаний для проведения нейрохирургической манипуляции (оперативного лечения), в том числе с использованием нейронавигации или стереотаксиса (пункционная аспирация, локальный фибринолиз).

Перевод пациентов из ПСО в РСЦ по линии отделения экстренной и плановой консультативной помощи - санавиации (САС) согласовывается с дежурным врачом-нейрохирургом, главным внештатным специалистом министерства здравоохранения Самарской области по нейрохирургии.

12. При невозможности транспортировки пациента в РСЦ врач-нейрохирург ПСО организовывает выезд бригады САС по месту пребывания пациента.

13. До приезда врача-нейрохирурга врач-реаниматолог (невролог) ПСО проводит интенсивную терапию, направленную на стабилизацию артериального давления, коррекцию водно-электролитного баланса, гемостатическую терапию, борьбу с отеком мозга, борьбу с ангиоспазмом, а также заказывает операционную для оперативного лечения пациента.

В рамках динамического наблюдения за пациентами с установленным диагнозом геморрагический инсульт и не переведенных из ПСО в РСЦ, с целью коррекции лечения и тактики ведения, в том числе сроков проведения хирургических, рентгенэндоваскулярных вмешательств, врач-реаниматолог (невролог) ПСО организовывает повторные телемедицинские консультации в РСЦ (при необходимости).

Пациентам с установленным диагнозом геморрагический инсульт, при отсутствии показаний к оперативному лечению или невозможности оперативного лечения по тяжести состояния проводятся лечебные мероприятия в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи.