Приложение N 3. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Липецка
от 31.12.2019 N 2632

Начальнику отдела охраны окружающей среды
администрации города Липецка
Т.В. Протасовой

Заявка
о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка

Прошу Вас рассмотреть возможность согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка:

1. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Юридический/Фактический адрес
Фамилия имя отчество руководителя
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия имя отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия имя отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты

2. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО

Городской округ
Улица
Дом
Корпус
Кадастровый номер земельного участка (при наличии), географические координаты
Наличие зарегистрированного в установленном порядке права собственности на земельный участок (да/нет)
Наличие документа, дающего право на использование земельного участка (да/нет)
Схема размещения места (площадки)
Дополнительная информация (при наличии)

3. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО

Назначение площадки (для ТКО/для КГО/для ТКО и КГО)
Площадь, кв. м
Тип покрытия
Тип ограждения
Расстояние от площадки до ближайшего объекта(ов)*(1)
Объект (жилое здание/детская игровая площадка/спортивная площадка)
Расстояние, м
Размещаемые мусоросборники *(2)
Контейнеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб. м
Бункеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб. м

4. Данные об источниках образования ТКО, для которых создается место (площадка) накопления ТКО

Объект(ы) капитального строительства
Территории (части территории)

5. Данные о собственнике(ах) земельного участка, на котором планируется создание места (площадки) накопления ТКО*(3)

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Юридический/Фактический адрес
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия имя отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия имя отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для многоквартирного жилого дома*(4)
Способ управления многоквартирным домом
Наименование управляющей организации:*(5)
- основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
- фактический адрес
- контактный телефон
- адрес электронной почты
- фамилия имя отчество руководителя
Сведения о законном представителе собственников помещений в многоквартирном доме:*(6)
- фамилия имя отчество
- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
- адрес регистрации по месту жительства
- контактный телефон
- адрес электронной почты

6. Данные о документе, дающем право на использование земельного участка, на котором планируется создание места (площадки) накопления ТКО*(7)

Вид документа (договор/разрешение на использование)
Реквизиты документа:
- дата документа
- регистрационный номер документа
- сторона, предоставившая право на использование земельным участком
- сторона, получившая право на использование земельного участка
- срок использования
Дополнительная информация (при наличии)

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Приложение:

Договор с правообладателем земельного участка/разрешение на использование земельного участка (территории)*(8).

Заявитель:

должность представителя юридического лица		(подпись)		(Фамилия И.О. физического лица/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)

М.П.

"_____" ____________ 20___ г.

____________________________________________________________________ ________________

Согласен на обработку персональных данных (для физ. лица) (приложение N 7)

____________________________________________________________________ _______ (подпись)