Приложение N 5. Заявка о включении в реестр сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка

Приложение N 5
к постановлению администрации
города Липецка
от 31.12.2019 N 2632

Начальнику отдела охраны окружающей среды
администрации города Липецка
Т.В. Протасовой

Заявка
о включении в реестр сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка

Прошу Вас включить сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка:

1. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Юридический/Фактический адрес
Фамилия имя отчество руководителя
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия имя отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия имя отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты

2. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО

Городской округ
Улица
Дом
Корпус
Кадастровый номер земельного участка (при наличии), географические координаты
Наличие зарегистрированного в установленном порядке права собственности на земельный участок (да/нет)
Наличие документа, дающего право на использование земельного участка (да/нет)
Схема размещения места (площадки)
Фото площадки
Дополнительная информация (при наличии)

3. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО

Назначение площадки (для ТКО/для КГО/для ТКО и КГО)
Площадь, кв. м
Тип покрытия
Тип ограждения
Расстояние от площадки до ближайшего объекта(ов)*(9)
Объект (жилое здание/детская игровая площадка/спортивная площадка)
Расстояние, м
Размещенные и планируемые к размещению мусоросборники*(10)
Контейнеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб. м
Бункеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб. м

4. Данные об источниках образования ТКО, для которых создано место (площадка) накопления ТКО

Объект(ы) капитального строительства
Территории (части территории)

5. Данные о собственнике(ах) земельного участка, на котором размещено место (площадка) накопления ТКО*(11)

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Юридический/Фактический адрес
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия имя отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия имя отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для многоквартирного жилого дома*(12)
Способ управления многоквартирным домом
Наименование управляющей организации:*(13)
- основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
- фактический адрес
- контактный телефон
- адрес электронной почты
- фамилия имя отчество руководителя
Сведения о законном представителе собственников помещений в многоквартирном доме:*(14)
- фамилия имя отчество
- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
- адрес регистрации по месту жительства
- контактный телефон
- адрес электронной почты

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Заявитель ____________________ "_____" ____________ 20___ г.

____________________________________________________________________ ______________

Согласен на обработку персональных данных (для физ. лица) (приложение N 7)

____________________________________________________________________ ______ (подпись)