Приложение 3. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение 3
к Административному регламенту

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)				Фото 3 х 4 см	Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи			Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дц/мм/гг)	Наименование и статус официального соревнования	Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства
Фамилия					Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (число, месяц, год)				Наименование вида спорта
Субъект Российской Федерации				Номер-код вида спорта
Место работы (учебы), должность				Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Образование				Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации		Дата (число, месяц, год)			Оценка
1
2
3
4
5
6
Наименование региональной спортивной федерации или структурного подразделения федерального органа исполнительной власти (для военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта)
________________________ Должность	__________________________ Фамилия, инициалы
Подпись
Дата ___________________ (число, месяц, год)
М.П. (при наличии)