Приложение N 4. Информированное добровольное согласие на проведение телемедицинской врачебной консультации

Приложение N 4

Информированное добровольное согласие
на проведение телемедицинской врачебной консультации

1. Я нижеподписавшийся(аяся), _____________________________________

(Ф.И.О. пациента/законного представителя (родители, усыновители, опекуны)

настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", согласно моей воле, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о необходимости проведения телемедицинской консультации по поводу:

а) моей болезни _________________________________________________

б) болезни ______________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного) представляемого мной на основании ____________________________________________________

(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем, когда выдан)

2. Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах проведения телемедицинской консультации.

3. Добровольно, в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю свое согласие на проведение мне (представляемому мной лицу) телемедицинской консультации.

4. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации.

5. Я осознаю, что полученные в результате телемедицинской консультации заключения будут иметь рекомендательный характер, и что дальнейшее ведение случая моей болезни будет осуществляться по решению моего лечащего врача.

6. Не возражаю против передачи данных о моей болезни, записи телемедицинской консультации на электронные носители и демонстрации лицам с медицинским образованием - исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

7. Я удостоверяю, что текст моего информационного согласия на телемедицинскую консультацию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

"___" _____________ 20___ г. ____________________/ ___________________/

(подпись и расшифровка подписи пациента или его законного представителя)

Настоящий документ оформлен _____________________________________

(лечащий врач, заведующий отделением медицинской организации, другой специалист, принимающий непосредственное участие в обследовании и лечении по результатам предварительного информирования пациента (законного представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого).

"___" _____________ 20___ г.

Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями (с расшифровкой) медицинских сотрудников медицинской организации.

"___" _____________ 20___ г.